Split cornea transplantation can reduce the shortage of donor corneas. Therefore, this study aimed to evaluate the effect of split graft storage time on the outcomes of split corneal transplantation through Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) and deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) surgeries. Split corneal transplantation was performed in 80 eyes using 41 donor corneas. The mean before and after splitting storage times and total storage times were recorded. Donor corneal buttons and split grafts were stored in short-term solution at 4°C. In both surgeries (DMEK and DALK), donor corneas were divided into groups depending on their storage times. Mean postoperative 12th month best corrected visual acuity (BCVA), endothelial cell density (ECD), endothelial cell loss (ECL), central corneal thickness (CCT), refractive spherical equivalent (RSE), refractive astigmatism, and complication rates were compared among the groups. Correlation between storage times and 1-year BCVA, ECL, and complication rates were assessed. Clinical outcomes of the groups 1 year after the surgeries were also compared. DALK and DMEK were performed in 41 and 39 eyes, respectively. Storage times were not correlated with 1-year DMEK outcomes and only weakly correlated with post-DALK ECD, ECL, and RSE values. Except for CCT in those that underwent DALK, the outcomes of DMEK and DALK surgeries with stored and non-stored split grafts were not significantly different (P = .02). The storage times of donor corneas and split grafts do not have any impact on outcomes. Corneal disease is the third leading cause of blindness. Majority of patients with corneal disease can be treated with corneal transplantation.1 There are reportedly 185 000 corneal transplantations performed annually. However, there are millions of patients worldwide who are waitlisted for transplantation.2 The disparity between the low number of transplants and the high number of waitlisted patients results in long waiting periods. There are 2 procedures performed in corneal transplantation: the deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) and the Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). DALK is the preferred procedure for the treatment of stromal corneal diseases, while Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) is the treatment of choice for endothelial corneal diseases.3,4 These 2 procedures enable split corneal transplantation, wherein 1 donor cornea is divided into 2 partial grafts, which can then be used by 2 recipients.5–7 In split corneal transplantation, the anterior part of the donor button is used for DALK in 1 recipient, whereas the donor’s endothelial Descemet membrane layer is used for DMEK in another recipient (Figure 1). Previous studies reported that split corneal transplantation reduced the need for donor corneas and had several technical advantages over penetrating keratoplasty.5–8 Despite numerous studies on the advantages of split corneal transplantation, the ideal storage time of the donor corneas and/or split grafts and the potential effects of storage times on the outcomes of the aforementioned procedures remain unclear. In this study, we investigated the relationship between the storage times of split corneal grafts stored in short-term corneal solution and associated clinical outcomes. Split donor organs and tissues have been used in transplantation surgeries for years.12 It was reported that split liver transplantation reduced the need for donor livers by approximately 40%.13,14 In line with this finding, donor cornea shortages might also be reduced by approximately 45% and 47% when split grafts in corneal transplantation is applied in practice.5–8 Here, 82 grafts prepared from 41 donor corneas were used in 80 patients. As a result, the demand for donor corneal tissue thus decreased by 48%. In our study, the pre-splitting maximum storage time of the donor corneas in Eusol-C solution was 322 hours (13 days). Yuksel et al9 reported that the viability of donor corneas can be preserved for up to 8 days in Eusol-C solution. Recently, several studies reported the storage of EDG in organ culture medium or short-term corneal storage solution at 4°C and the effects of these media and storage times on cornea transplantation outcomes.6,8,15 In these studies, the maximum split donor storage time was 7 days, while the total storage time was 115.16 ± 17 days. In a study involving 100 patients, Heindl et al stored EDGs in Dulbecco’s Modified Eagle Medium organ medium at 34°C either after a DALK procedure for utilization within 72 hours for DMEK or after the first DMEK procedure for utilization in ACG for a DALK procedure within 72 hours.8 The authors emphasized that this approach was feasible and that EDGs can be stored in an organ culture medium for 3 days after splitting.8 Our correlation analysis on storage times and surgical outcomes revealed that the storage time of the split donor EDGs and total storage time in short-term solution were not correlated with the postoperative 12th month surgical outcomes of the DMEK procedure. Heindl et al16 also conducted a correlation analysis between post-splitting storage times of EDGs and surgical outcomes but did not detect a significant correlation. However, the authors of another study reported that long storage times had negative effects on ECDs when donor corneas were stored in organ culture medium for approximately 13.5 days or longer. Further, this study found that ECL became more prominent 6 months after a DMEK procedure.15 Feng et al used grafts in the DMEK surgery either immediately after splitting or after storage in short-term corneal storage solution (Optisol-GS, Bausch + Lomb Surgical, Irvine, CA, US) for 1 to 2 days and compared the rebubbling and primary graft failure rates and ECLs between the groups.17 The authors did not find any significant difference between the stored and non-stored graft group in terms of the aforementioned parameters.17 Here, our visual acuity values after DMEK procedures with the EDGs stored for up to 7 days after splitting or with non-stored EDGs were similar to those reported by earlier studies. However, these were lower than the ones proposed by other studies.6,7,18 The difference may be attributed to the exclusion of patients with pre-existing ocular comorbidities or other complicated cases. Our DMEK series using split donor tissue stored up to 7 days led to a mean 1-year ECL of 57.46 ± 17.16%, which was similar to the rates reported for stand-alone and triple DMEK surgeries. A mean 1-year ECL rate of 34% was reported by Dirisamer et al,19 who used EDGs stored for 5 to 10 days in an organ culture medium until the time of transplantation and 1 other study by Guerra et al,20 who reported a 36 ± 20% rate. This study used non-stored grafts for DMEK procedures.19,20 Based on these results, we attributed our relatively higher ECL rate to early surgical inexperience and inclusion of complicated cases.19,20 The mean CCT, refractive values, and complication and rebubbling rates of the eyes undergoing DMEK procedures in our study were similar to those reported in other DMEK studies, including those that used non-stored grafts.21–23 In the present study, there was a statistically significant difference in the ECL values of the DALK procedure. However, in our opinion, this difference was not clinically important because there were studies that showed that the donor endothelial cells were the least decisive criterion in assessing the quality of an ACG.8,24 Indeed, Borderie et al25 showed that a lower donor ECD (<2000 cells/mm2) was more favorable for anterior lamellar keratoplasty (ALK) surgery and that storage of ACGs in the storage solution did not affect outcomes.25 We found only a weak correlation between storage times and postoperative 12th month values of ECD, ECL, and RSE values for the DALK procedure. These findings imply that ACGs can be safely stored in short-term storage solution. Heindl et al16 indicated that storing the anterior lamella after splitting did not have an impact on surgical outcomes such as CCT. Furthermore, the grafts can be stored in an organ culture medium for up to 1 week.16 In our study, ACGs that were prepared during the DALK surgery were subsequently transplanted to the recipient eye in 37 of 41 patients. In 4 eyes, the ACG was transplanted after its storage on Eusol-C for 24 hours. When preoperative and postoperative clinical outcomes were compared for the eyes that received stored and non-stored ACGs after splitting, only CCT was found to be higher in the stored group; however, graft survival and visual outcomes were not affected. Our final visual acuity results for the DALK surgery resemble those reported by other authors who performed DALK surgeries using non-stored tissues.26–28 Similarly, our mean ECL, CCT values, and complication rates for the DALK procedure were close to those reported in the DALK series performed with non-stored anterior grafts.19,24 Other DALK series that used anterior grafts stored in organ culture medium also reported similar rates.6,8 One of the reservations regarding the usage of split grafts was potential infections. In order to prevent contamination and subsequent complications, 2 mL of each sample was taken from the storage solution before and after splitting. Since THIO was an excellent medium for anaerobe recovery and unsuitable for aerobic microorganisms such as yeasts, THIO was used for the isolation of microorganisms and graft cultures in this study.29 All microbiological tests showed negative results in terms of bacterial or fungal pathogens. These results indicated that split cornea transplantation was a microbiologically safe procedure, provided that precautions were taken. Schaub et al30 also confirmed that split corneal transplantation was microbiologically safe, regardless of the cultivation method, frequency and time points of performed splits, and corneal transplantation technique. Our study has several limitations, which should be taken into consideration when evaluating our findings. This was a retrospective study and therefore may have been affected by inherent weaknesses due to its design. Other limitations include the inclusion of patients with ocular comorbidities and the absence of a randomization procedure for the storage times. Go to: Conclusions Our results showed that EDGs can be stored in Eusol-C at 4°C for a relatively long time after splitting for DMEK surgery. We also found that this approach did not affect outcomes. To the best of our knowledge, this is the first study that shows the feasibility of this approach in split corneal transplantation. This research builds on the findings of previous studies that were performed with organ cultures and shows that EDGs can be safely stored for short-term preservation solution for 1 week. We conclude that split corneal transplantation can reduce donor cornea shortages through DMEK and DALK procedures with 2 split grafts derived from 1 cornea. Moreover, pre- and post-splitting storage and total storage times did not have any significant impact on the clinical outcomes of split corneal transplantation.

El trasplante de córnea dividida puede reducir la escasez de córneas donadas. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto del tiempo de almacenamiento del injerto dividido sobre los resultados del trasplante de córnea dividido mediante cirugías de queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) y queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). Se realizó un trasplante de córnea dividida en 80 ojos utilizando 41 córneas de donantes. Se registraron la media antes y después de dividir los tiempos de almacenamiento y los tiempos totales de almacenamiento. Los botones corneales de los donantes y los injertos divididos se almacenaron en una solución de corta duración a 4°C. En ambas cirugías (DMEK y DALK), las córneas de los donantes se dividieron en grupos según su tiempo de almacenamiento. Se compararon entre los participantes la agudeza visual mejor corregida (MAVC), la densidad de células endoteliales (ECD), la pérdida de células endoteliales (ECL), el espesor corneal central (CCT), el equivalente esférico refractivo (RSE), el astigmatismo refractivo y las tasas de complicaciones medias postoperatorias a los 12 meses. grupos. Se evaluó la correlación entre los tiempos de almacenamiento y la BCVA, ECL y las tasas de complicaciones a 1 año. También se compararon los resultados clínicos de los grupos 1 año después de las cirugías. DALK y DMEK se realizaron en 41 y 39 ojos, respectivamente. Los tiempos de almacenamiento no se correlacionaron con los resultados de DMEK a 1 año y solo se correlacionaron débilmente con los valores de ECD, ECL y RSE posteriores a DALK.Excepto por el CCT en aquellos que se sometieron a DALK, los resultados de las cirugías DMEK y DALK con injertos divididos almacenados y no almacenados no fueron significativamente diferentes (P = 0,02). Los tiempos de almacenamiento de las córneas de los donantes y de los injertos divididos no tienen ningún impacto en los resultados. La enfermedad corneal es la tercera causa principal de ceguera. La mayoría de los pacientes con enfermedades corneales pueden ser tratados con un trasplante de córnea.1 Según se informa, se realizan 185.000 trasplantes de córnea anualmente. Sin embargo, hay millones de pacientes en todo el mundo que están en lista de espera para trasplantes.2 La disparidad entre el bajo número de trasplantes y el alto número de pacientes en lista de espera da como resultado largos períodos de espera. Hay 2 procedimientos que se realizan en el trasplante de córnea: la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK). DALK es el procedimiento preferido para el tratamiento de enfermedades del estroma corneal, mientras que la queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) es el tratamiento de elección para las enfermedades endoteliales de la córnea.3,4 Estos 2 procedimientos permiten el trasplante de córnea dividida, en el que 1 córnea donante se divide en 2 injertos parciales, que luego pueden ser utilizados por 2 receptores.5–7 En el trasplante de córnea dividida, la parte anterior del botón del donante se usa para DALK en 1 receptor, mientras que la capa de membrana endotelial de Descemet del donante se usa para DMEK en otro receptor ( Figura 1).Estudios anteriores informaron que el trasplante de córnea dividida redujo la necesidad de córneas de donantes y tenía varias ventajas técnicas sobre la queratoplastia penetrante.5–8 A pesar de numerosos estudios sobre las ventajas del trasplante de córnea dividida, el tiempo ideal de almacenamiento de las córneas de los donantes y/o los injertos divididos y Los efectos potenciales de los tiempos de almacenamiento sobre los resultados de los procedimientos antes mencionados aún no están claros. En este estudio, investigamos la relación entre los tiempos de almacenamiento de injertos corneales divididos almacenados en solución corneal a corto plazo y los resultados clínicos asociados. Los órganos y tejidos de donantes divididos se han utilizado en cirugías de trasplante durante años.12 Se informó que el trasplante de hígado dividido redujo la necesidad de hígados de donantes en aproximadamente un 40%.13,14 En línea con este hallazgo, la escasez de córnea de donantes también podría reducirse mediante aproximadamente el 45% y el 47% cuando en la práctica se aplican injertos divididos en el trasplante de córnea.5–8 Aquí, se utilizaron 82 injertos preparados a partir de 41 córneas de donantes en 80 pacientes. Como resultado, la demanda de tejido corneal de donantes disminuyó un 48%. En nuestro estudio, el tiempo máximo de almacenamiento previo a la división de las córneas donantes en solución Eusol-C fue de 322 horas (13 días). Yuksel et al9 informaron que la viabilidad de las córneas de los donantes se puede conservar hasta por 8 días en solución Eusol-C.Recientemente, varios estudios informaron el almacenamiento de EDG en medio de cultivo de órganos o solución de almacenamiento corneal a corto plazo a 4°C y los efectos de estos medios y tiempos de almacenamiento en los resultados del trasplante de córnea.6,8,15 En estos estudios, la división máxima El tiempo de almacenamiento del donante fue de 7 días, mientras que el tiempo total de almacenamiento fue de 115,16 ± 17 días. En un estudio que involucró a 100 pacientes, Heindl et al almacenaron EDG en medio para órganos Eagle modificado de Dulbecco a 34 °C, ya sea después de un procedimiento DALK para su utilización dentro de las 72 horas para DMEK o después del primer procedimiento DMEK para su utilización en ACG para un procedimiento DALK dentro de las 72 horas. 72 horas.8 Los autores enfatizaron que este enfoque era factible y que los GDE se pueden almacenar en un medio de cultivo de órganos durante 3 días después de la división.8 Nuestro análisis de correlación sobre los tiempos de almacenamiento y los resultados quirúrgicos reveló que el tiempo de almacenamiento de los GDE del donante dividido y El tiempo total de almacenamiento en solución a corto plazo no se correlacionó con los resultados quirúrgicos posoperatorios del procedimiento DMEK a los 12 meses. Heindl et al16 también realizaron un análisis de correlación entre los tiempos de almacenamiento de los EDG después de la división y los resultados quirúrgicos, pero no detectaron una correlación significativa. Sin embargo, los autores de otro estudio informaron que los tiempos de almacenamiento prolongados tuvieron efectos negativos en los DCE cuando las córneas de los donantes se almacenaron en medio de cultivo de órganos durante aproximadamente 13,5 días o más.Además, este estudio encontró que la ECL se volvió más prominente 6 meses después de un procedimiento DMEK.15 Feng et al usaron injertos en la cirugía DMEK inmediatamente después de la división o después del almacenamiento en una solución de almacenamiento corneal a corto plazo (Optisol-GS, Bausch + Lomb Surgical , Irvine, CA, EE. UU.) durante 1 a 2 días y compararon las tasas de fracaso del injerto primario y de reburbujeo y las ECL entre los grupos.17 Los autores no encontraron ninguna diferencia significativa entre el grupo de injerto almacenado y no almacenado en términos de lo antes mencionado. parámetros.17 Aquí, nuestros valores de agudeza visual después de los procedimientos DMEK con los EDG almacenados durante hasta 7 días después de la división o con EDG no almacenados fueron similares a los informados por estudios anteriores. Sin embargo, fueron inferiores a los propuestos por otros estudios.6,7,18 La diferencia puede atribuirse a la exclusión de pacientes con comorbilidades oculares preexistentes u otros casos complicados. Nuestra serie de DMEK que utilizó tejido de donante dividido almacenado durante hasta 7 días generó una ECL media de 1 año de 57,46 ± 17,16 %, que fue similar a las tasas informadas para cirugías DMEK independientes y triples. Dirisamer et al19, que utilizaron EDG almacenados durante 5 a 10 días en un medio de cultivo de órganos hasta el momento del trasplante, informaron una tasa media de ECL a 1 año del 34% y otro estudio realizado por Guerra et al,20 que informó una Tasa del 36 ± 20%.Este estudio utilizó injertos no almacenados para procedimientos DMEK.19,20 Con base en estos resultados, atribuimos nuestra tasa de ECL relativamente más alta a la inexperiencia quirúrgica temprana y a la inclusión de casos complicados.19,20 El CCT medio, los valores refractivos y las complicaciones y reburbujas Las tasas de ojos sometidos a procedimientos DMEK en nuestro estudio fueron similares a las informadas en otros estudios DMEK, incluidos aquellos que utilizaron injertos no almacenados.21–23 En el presente estudio, hubo una diferencia estadísticamente significativa en los valores de ECL del procedimiento DALK. Sin embargo, en nuestra opinión, esta diferencia no fue clínicamente importante porque hubo estudios que demostraron que las células endoteliales del donante eran el criterio menos decisivo para evaluar la calidad de un ACG.8,24 De hecho, Borderie et al25 demostraron que una menor DCE del donante (<2000 células/mm2) fue más favorable para la cirugía de queratoplastia lamelar anterior (ALK) y el almacenamiento de ACG en la solución de almacenamiento no afectó los resultados.25 Encontramos solo una correlación débil entre los tiempos de almacenamiento y los valores posoperatorios de ECD a los 12 meses. Valores ECL y RSE para el procedimiento DALK. Estos hallazgos implican que los ACG se pueden almacenar de forma segura en una solución de almacenamiento a corto plazo. Heindl et al16 indicaron que el almacenamiento de la laminilla anterior después de su división no tuvo impacto en los resultados quirúrgicos como la TCC.Además, los injertos se pueden almacenar en un medio de cultivo de órganos hasta por 1 semana.16 En nuestro estudio, los ACG que se prepararon durante la cirugía DALK se trasplantaron posteriormente al ojo receptor en 37 de 41 pacientes. En 4 ojos, el ACG fue trasplantado después de su almacenamiento en Eusol-C durante 24 horas. Cuando se compararon los resultados clínicos preoperatorios y posoperatorios de los ojos que recibieron ACG almacenados y no almacenados después de la división, solo se encontró que el CCT fue mayor en el grupo almacenado; sin embargo, la supervivencia del injerto y los resultados visuales no se vieron afectados. Nuestros resultados finales de agudeza visual para la cirugía DALK se parecen a los informados por otros autores que realizaron cirugías DALK utilizando tejidos no almacenados.26–28 De manera similar, nuestros valores medios de ECL, CCT y tasas de complicaciones para el procedimiento DALK fueron cercanos a los informados en la serie DALK se realizó con injertos anteriores no almacenados.19,24 Otras series DALK que utilizaron injertos anteriores almacenados en medio de cultivo de órganos también informaron tasas similares.6,8 Una de las reservas con respecto al uso de injertos divididos fueron las posibles infecciones. Para evitar la contaminación y complicaciones posteriores, se tomaron 2 ml de cada muestra de la solución de almacenamiento antes y después de la división.Dado que el THIO era un medio excelente para la recuperación anaerobia e inadecuado para microorganismos aeróbicos como las levaduras, en este estudio se utilizó THIO para el aislamiento de microorganismos y cultivos de injertos.29 Todas las pruebas microbiológicas arrojaron resultados negativos en términos de patógenos bacterianos o fúngicos. Estos resultados indicaron que el trasplante de córnea dividida era un procedimiento microbiológicamente seguro, siempre que se tomaran precauciones. Schaub et al30 también confirmaron que el trasplante de córnea dividida era microbiológicamente seguro, independientemente del método de cultivo, la frecuencia y los momentos de las divisiones realizadas y la técnica de trasplante de córnea. Nuestro estudio tiene varias limitaciones, que deben tenerse en cuenta al evaluar nuestros hallazgos. Este fue un estudio retrospectivo y, por lo tanto, puede haber estado afectado por debilidades inherentes debido a su diseño. Otras limitaciones incluyen la inclusión de pacientes con comorbilidades oculares y la ausencia de un procedimiento de aleatorización para los tiempos de almacenamiento. Ir a: Conclusiones Nuestros resultados mostraron que los EDG se pueden almacenar en Eusol-C a 4°C durante un tiempo relativamente largo después de dividirlos para la cirugía DMEK. También encontramos que este enfoque no afectó los resultados. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que muestra la viabilidad de este enfoque en el trasplante de córnea dividida.Esta investigación se basa en los hallazgos de estudios anteriores que se realizaron con cultivos de órganos y muestra que los EDG se pueden almacenar de forma segura como solución de conservación a corto plazo durante 1 semana. Concluimos que el trasplante de córnea dividida puede reducir la escasez de córnea de donantes mediante procedimientos DMEK y DALK con 2 injertos divididos derivados de 1 córnea. Además, los tiempos de almacenamiento previo y posterior a la división y los tiempos totales de almacenamiento no tuvieron ningún impacto significativo en los resultados clínicos del trasplante de córnea dividida.