The evolution of corneal transplantation techniques has led to the development of endothelial keratoplasty (EK) procedures such as Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) and Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) that, today, are gradually becoming the preferred surgical choice to treat diseases involving the endothelial layer such as Fuchs' dystrophy (FD) and bullous keratopathy (BK) (1–4). Descemet stripping automated endothelial keratoplasty, a surgical procedure aiming to replace endothelium and Descemet membrane with donor tissue composed by endothelium, Descemet membrane and posterior stroma and it is the most commonly performed endothelial keratoplasty, whereas during DMEK surgery, the endothelial layer is replaced by a lenticule thinner than 15 μm, free of deep stroma, this last technique is described to have a quicker vision recovery with an higher incidence of complications (3–5). Currently there is a lack of unanimous superiority of one EK technique over the other, also due to the continuous evolution of both (4–6). Even if penetrating keratoplasty (PK) provides comparable, long term, improvement of visual acuity, DSAEK is generally preferred because of faster visual recovery, less induced astigmatism, less suture related issues, lower rate of both rejections and wound related problems (1, 2). Although DSAEK is commonly preferred over PK, this technique has some potential drawbacks and sometimes eyes having this type of surgery show a poor visual acuity improvement even without complications (6, 7). For this reason, it is important to analyse the features characterizing DSAEK surgery in order to identify the factors potentially correlated with complication insurgence and good visual acuity recovery. Some multicentre studies analyzing these factors have been published (3, 8–10), but the study described here evaluates a standardized technique performed by a single well-trained surgeon (SS), erasing bias related to the different expertise of performing surgeons. Moreover, this is one of the first studies that reports the influence of donor and recipient features not only regarding complication onset but also on visual acuity restoring. Discussion The introduction of endothelial keratoplasty (EK) revolutionized corneal transplantation in the last years (3, 10). In the United States and in Europe, DSAEK replaced PK as the most performed corneal transplantation technique, while Fuchs' endothelial dystrophy has become the most common indication for this kind of procedure (3, 10). This technique produced excellent results and technique's variations aiming to improve the efficacy of DSAEK are continuously proposed (3, 14). In particular, Busin et al. (15) firstly introduced the use of an ultrathin lenticule in 2012, <100 μm in thickness, with very good results and it is now a diffusely accepted procedure among DSAEK surgeons. In order to improve the results of this technique, it is important to detect the characteristics correlated to better results but also to be able to identify factors that could cause complications or compromise good visual acuity restoring. In this study, partial graft dislocation was the most frequent complication observed (22 eyes) and has been always managed by early rebubbling. Studies carried out by the Cornea Preservation Time Study (CPTS) group provided important efficacy and safety data on DSAEK technique (8, 16–20). These multicentre, randomized trials evaluated the incidence of several factors on graft failure. The sample analyzed is much larger compared to the population of this study but some of their findings are in agreement with our data: graft failure is a rare event, diabetes and glaucoma play a significant role in graft related complications compared to lenticule preservation time or endothelial cell loss after surgery. These studies focused more on graft related complications and failure, whereas this study aims to evaluate both donor and recipient factors, involved in BCVA gain after DSAEK together with those associated with complications. The data observed in present study suggest that graft thickness <100 μm provides better visual acuity (Table 5), whereas other thickness ranges were not associated to a significant BCVA improvement. This is an important finding because the debate about the ideal thickness of the DSAEK graft, able to provide better results, is still open (3, 15). An accurate evaluation of study data shows that, at 12 months follow up, both overall sample and FD and BK eyes showed a higher percentage of eyes with a BCVA lower than 0.3 logMAR when a lenticule with a thickness ≤ 100 μm was implanted, even if FD eyes that received a lenticule thicker than 100 μm showed better results during the first months after surgery. It is important to take into account that this behavior could, however, differ evaluating larger samples. Thus, this study supports the results provided by Madi et al. (21) on the efficacy of ultrathin DSAEK even if, it is important to evaluate these cases in a follow up longer than 6 months. Moreover, this study highlights the importance of donor characteristics such as age, ECD of the graft, death to preservation time or lenticule preservation time. This kind of analysis is often missing in studies published on DSAEK outcomes. The results observed here agree with those published by Suh et al. (22) as regards the rate of graft dislocations and complications but also includes a deep analysis on donor and lenticule characteristics. Eyes with higher risk of developing graft failure such as a history of corneal viral infections, PK failures, glaucoma surgery (both trabeculectomy or tube device implants) have been excluded to avoid bias in the statistical analysis of both donor and recipient characteristics involved in a good visual acuity restoration. BK and FD eyes have been included in this study because the surgical procedure is the same (3), while eyes needing too many additional maneuvers such as vitrectomy (both anterior and posterior) or scleral fixation IOL implant, have been excluded to eliminate bias in the statistical analysis. The limits of this study are its retrospective design and the limited number of analyzed cases compared to papers previously published on this topic. Moreover, while some of the results shown have already been mentioned in previously published papers (21, 22) the new findings need to be confirmed in further, independent studies in order to be largely adopted by physicians. In particular, papers evaluating DSAEK almost never focused their attention on BCVA results whereas in this study a complete BCVA analysis has been provided. Furthermore, most of the published studies on this topic are multi-centric and this could introduce several biases, for example, surgeon expertise whereas, only one very well-trained surgeon performed each DSAEK in this study. Even if this study has some limitations, it provides one of the most complete evaluations of all factors, both recipient and donor related, involved in DSAEK surgery. The information provided here could be useful for physicians to better select which endothelial procedure to adopt in their cases. Even if DSAEK is a very diffuse technique, a debate about the superiority over DMEK is still open and further studies with more standardized endpoints are needed in order to better compare the results of both procedures. Results observed in this study confirm that early graft dislocation is still an unsolved problem with no answer regarding onset mechanisms, but the relatively simple management explains one of the reasons why DSAEK has become very popular among cornea specialists. In conclusion, even if further studies are needed to confirm the data observed in this evaluation, lenticules thinner than 100 μm appear to provide better results in BK and FD eyes undergoing DSAEK. The two groups of diseased eyes evaluated showed no differences in endothelial cell loss. Moreover, DM and glaucoma appear to be the only recipient diseases correlated to the insurgence of complications insurgence after surgery, thus more attention needs to be paid in shortening the follow up and recommending patients to strictly follow therapy and advices prescribed by surgeons after DSAEK.

La evolución de las técnicas de trasplante de córnea ha llevado al desarrollo de procedimientos de queratoplastia endotelial (EK), como la queratoplastia endotelial automatizada con extracción de Descemet (DSAEK) y la queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK), que, hoy en día, se están convirtiendo gradualmente en la opción quirúrgica preferida para tratar enfermedades. que afectan la capa endotelial, como la distrofia de Fuchs (FD) y la queratopatía ampollosa (BK) (1–4). Queratoplastia endotelial automatizada con extracción de Descemet, un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo reemplazar el endotelio y la membrana de Descemet con tejido donante compuesto por endotelio, membrana de Descemet y estroma posterior y es la queratoplastia endotelial que se realiza con más frecuencia, mientras que durante la cirugía DMEK, la capa endotelial se reemplaza por una lentículo menor de 15 μm, libre de estroma profundo, se describe que esta última técnica tiene una recuperación más rápida de la visión con mayor incidencia de complicaciones (3–5). Actualmente falta una superioridad unánime de una técnica de EK sobre la otra, debido también a la continua evolución de ambas (4-6). Incluso si la queratoplastia penetrante (PK) proporciona una mejora comparable a largo plazo de la agudeza visual, generalmente se prefiere la DSAEK debido a una recuperación visual más rápida, menos astigmatismo inducido, menos problemas relacionados con las suturas, una menor tasa de rechazos y problemas relacionados con las heridas (1, 2). ).Aunque comúnmente se prefiere DSAEK a la PK, esta técnica tiene algunos inconvenientes potenciales y, a veces, los ojos sometidos a este tipo de cirugía muestran una mejora deficiente de la agudeza visual incluso sin complicaciones (6, 7). Por esta razón, es importante analizar las características que caracterizan la cirugía DSAEK para identificar los factores potencialmente correlacionados con la aparición de complicaciones y una buena recuperación de la agudeza visual. Se han publicado algunos estudios multicéntricos que analizan estos factores (3, 8-10), pero el estudio que aquí se describe evalúa una técnica estandarizada realizada por un único cirujano bien capacitado (SS), eliminando el sesgo relacionado con la diferente experiencia de los cirujanos que los realizan. Además, este es uno de los primeros estudios que informa la influencia de las características del donante y del receptor no sólo en la aparición de complicaciones sino también en la restauración de la agudeza visual. Discusión La introducción de la queratoplastia endotelial (EK) revolucionó el trasplante de córnea en los últimos años (3, 10). En Estados Unidos y Europa, la DSAEK reemplazó a la PK como la técnica de trasplante de córnea más realizada, mientras que la distrofia endotelial de Fuchs se ha convertido en la indicación más común para este tipo de procedimiento (3, 10). Esta técnica produjo excelentes resultados y continuamente se proponen variaciones de la técnica con el objetivo de mejorar la eficacia de DSAEK (3, 14). En particular, Busin et al.(15) introdujeron por primera vez en 2012 el uso de una lentícula ultrafina, <100 μm de espesor, con muy buenos resultados y actualmente es un procedimiento difusamente aceptado entre los cirujanos de DSAEK. Para mejorar los resultados de esta técnica, es importante detectar las características correlacionadas con mejores resultados pero también poder identificar factores que podrían provocar complicaciones o comprometer la buena restauración de la agudeza visual. En este estudio, la dislocación parcial del injerto fue la complicación más frecuente observada (22 ojos) y siempre se ha tratado mediante un reburbujeo temprano. Los estudios realizados por el grupo Cornea Preservation Time Study (CPTS) proporcionaron importantes datos de eficacia y seguridad sobre la técnica DSAEK (8, 16-20). Estos ensayos aleatorios multicéntricos evaluaron la incidencia de varios factores en el fracaso del injerto. La muestra analizada es mucho mayor en comparación con la población de este estudio, pero algunos de sus hallazgos concuerdan con nuestros datos: el fracaso del injerto es un evento raro, la diabetes y el glaucoma juegan un papel importante en las complicaciones relacionadas con el injerto en comparación con el tiempo de conservación del lentículo o el endotelio. Pérdida de células después de la cirugía. Estos estudios se centraron más en las complicaciones y el fracaso relacionados con el injerto, mientras que este estudio tiene como objetivo evaluar los factores tanto del donante como del receptor, implicados en la ganancia de BCVA después de DSAEK junto con aquellos asociados con complicaciones.Los datos observados en el presente estudio sugieren que un espesor del injerto <100 μm proporciona una mejor agudeza visual (Tabla 5), ​​mientras que otros rangos de espesor no se asociaron con una mejora significativa de la AVMC. Este es un hallazgo importante porque el debate sobre el grosor ideal del injerto DSAEK, capaz de proporcionar mejores resultados, aún está abierto (3, 15). Una evaluación precisa de los datos del estudio muestra que, a los 12 meses de seguimiento, tanto la muestra general como los ojos FD y BK mostraron un mayor porcentaje de ojos con una BCVA inferior a 0,3 logMAR cuando se implantó una lentícula con un espesor ≤ 100 μm, incluso si Los ojos con FD que recibieron una lentícula de más de 100 μm mostraron mejores resultados durante los primeros meses después de la cirugía. Es importante tener en cuenta que este comportamiento podría, sin embargo, diferir al evaluar muestras más grandes. Por tanto, este estudio respalda los resultados proporcionados por Madi et al. (21) sobre la eficacia del DSAEK ultrafino, aunque es importante evaluar estos casos en un seguimiento superior a 6 meses. Además, este estudio destaca la importancia de características del donante como la edad, la ECD del injerto, la muerte hasta el tiempo de conservación o el tiempo de conservación del lentículo. Este tipo de análisis suele faltar en los estudios publicados sobre los resultados de DSAEK. Los resultados observados aquí concuerdan con los publicados por Suh et al.(22) en lo que respecta a la tasa de luxaciones y complicaciones del injerto, pero también incluye un análisis profundo de las características del donante y del lentículo. Se han excluido los ojos con mayor riesgo de desarrollar falla del injerto, como antecedentes de infecciones virales corneales, fallas de PK, cirugía de glaucoma (tanto trabeculectomía como implantes de dispositivos tubulares) para evitar sesgos en el análisis estadístico de las características tanto del donante como del receptor involucradas en una buena restauración de la agudeza visual. Los ojos BK y FD se incluyeron en este estudio porque el procedimiento quirúrgico es el mismo (3), mientras que los ojos que necesitan demasiadas maniobras adicionales, como vitrectomía (tanto anterior como posterior) o implante de LIO de fijación escleral, se excluyeron para eliminar el sesgo en el análisis estadístico. Los límites de este estudio son su diseño retrospectivo y el número limitado de casos analizados en comparación con artículos publicados previamente sobre este tema. Además, si bien algunos de los resultados mostrados ya se han mencionado en artículos publicados anteriormente (21, 22), los nuevos hallazgos deben confirmarse en estudios independientes adicionales para que los médicos los adopten en gran medida. En particular, los artículos que evaluaron DSAEK casi nunca centraron su atención en los resultados de la BCVA, mientras que en este estudio se proporcionó un análisis completo de la BCVA.Además, la mayoría de los estudios publicados sobre este tema son multicéntricos y esto podría introducir varios sesgos, por ejemplo, la experiencia del cirujano, mientras que solo un cirujano muy bien capacitado realizó cada DSAEK en este estudio. Aunque este estudio tiene algunas limitaciones, proporciona una de las evaluaciones más completas de todos los factores, tanto relacionados con el receptor como con el donante, implicados en la cirugía DSAEK. La información proporcionada aquí podría ser útil para que los médicos seleccionen mejor qué procedimiento endotelial adoptar en sus casos. Aunque DSAEK es una técnica muy difusa, el debate sobre la superioridad sobre DMEK aún está abierto y se necesitan más estudios con criterios de valoración más estandarizados para comparar mejor los resultados de ambos procedimientos. Los resultados observados en este estudio confirman que la dislocación temprana del injerto sigue siendo un problema sin resolver sin respuesta en cuanto a los mecanismos de aparición, pero el manejo relativamente simple explica una de las razones por las que DSAEK se ha vuelto tan popular entre los especialistas en córnea. En conclusión, incluso si se necesitan más estudios para confirmar los datos observados en esta evaluación, las lentículas de menos de 100 μm parecen proporcionar mejores resultados en ojos BK y FD sometidos a DSAEK. Los dos grupos de ojos enfermos evaluados no mostraron diferencias en la pérdida de células endoteliales.Además, la DM y el glaucoma parecen ser las únicas enfermedades del receptor correlacionadas con la aparición de complicaciones después de la cirugía, por lo que se necesita prestar más atención para acortar el seguimiento y recomendar a los pacientes que sigan estrictamente la terapia y los consejos prescritos por los cirujanos después de DSAEK.