Clinicians should also note that patients receiving immune checkpoint medication are at risk of CT rejection [78]. Common systemic conditions like diabetes can encourage infection and delay wound healing. Infective agents/diseases have also been implicated as sources of poor outcomes. Donors may be the source of infective pathogens that eventually lead to a CT rejection in the future. A Saudi Arabia study found that 0.88% of donated corneas used in 684 CT cases were positive for infective pathogens [79]. Candida infections are commonly reported as culprits in CT failure [80]. In a review of 789 eyes that underwent CT at two Indian centers, five eyes (0.63%) developed complications secondary to Candida infections. Contributing risk factors were prolonged steroid use, repeated CT, and cornea epithelial weakness [81]. Another study at a different center reported an incidence of microbial keratitis in 4.77% of 1508 eyes that had undergone CT [82]. Natamycin and voriconazole have been suggested as viable therapeutic regimens for managing Candida infections [83]. Mucormycosis has been registered post-deep-anterior-lamellar-keratoplasty (DALK) [84], with a suggestion to manage any sinusitis in a diabetic patient before attempting CT surgery. Giurgola et al. have suggested that Kerasave, a new synthetic product, may drastically reduce in-vitro contamination of donor corneas [85]. Animal models have also indicated that injection of mesenchymal stem cells may limit acute post-CT inflammation [86]. Non-infective unforeseen events can also complicate the CT process. Jarstad et al. reported a case of cardiac failure in an otherwise healthy young adult during CT surgery that was successfully managed [87]. Another common complication of CT is glaucoma [88]. Management may include pharmacological agents or surgery. Studies have shown that surgery for glaucoma after CT has been implicated in CT rejection [89]. Rare conditions like monoclonal gammopathy of undetermined significance are also implicated, especially in the presence of elevated levels of abnormal M proteins [90]. Paniz-Mondolfi et al. also reported the isolation of Colletotrichum chlorophyti in an eye with postoperative endophthalmitis after CT [91]. Another study reported a post-CT infection of Alternaria alternate [92]. The human cytomegalovirus (CMV) is known to attack tissue all over the body. Like all viral conditions, it can lie dormant for extended periods and become active without warning. CMV endothelitis results in loss of CEC and subsequent poor prognosis. As with any grafting procedure, immunologic interactions between the host and donor tissue can be problematic. However, non-immunologic factors can also be a factor in the loss of CEC, even with patients receiving autologous CT [93]. Repeat transplant/graft procedures are also a risk factor in the failure of CT. Aboshisha et al. conducted a large-scale study to examine the survival rates for regraft procedures for keratoconus, Fuch’s endothelial dystrophy, and pseudophakic bullous keratopathy (PBK). PK and EK were the procedures of choice for FE dystrophy and PBK, while PK and DALK were the procedures of choice for keratoconus [94]. Sometimes, the failure is not in the procedure nor the result but in the patient’s experiences after CT [95]. Masmoudi et al. reported a patient suffering from Charles Bonnet syndrome after CT [96]. 2.7. The Effect of COVID-19 on Corneal Transplant Medicine and Services The avascularity and degree of sensory innervation of the cornea ensure the maintenance of its structural integrity and function. A deviation from the regular structural integrity and outline precipitated by cornea diseases is the fourth leading cause of blindness worldwide. Most visual impairments resulting from cornea morbidities are avertible and reversible. Cornea transplantation is a required surgical intervention in cornea diseases which results in a deep lamellar cornea structural deformity; however, as with most solid-organ transplants, the risk of transmission of infectious diseases to the handlers of donor tissues and recipients cannot be overlooked. The Eye Bank Association of America (EBAA) released updated recommendations and policy changes with the advent of the COVID-19 pandemic [97]. The COVID-19 pandemic resulted in acute and chronic shortages of donor corneas in a healthcare system that already had a long list of patients waiting [98,99]. A study from Riyadh, in which data from patients who underwent keratoplasty between January 2006 to March 2021 were retrospectively reviewed, showed aphakic/pseudophakic bullous keratopathy, keratoconus, regraft, and keratitis as the most common indication for keratoplasty. Furthermore, it was found that lamellar keratoplasty was more favored than penetrating keratoplasty during that era. There was a significant reduction in CT during the COVID-19 period. These researchers reported that painful eyes and emergencies were prioritized [100]. Due to safety concerns, most surgical procedures without an emergency tag were often delayed or canceled. Reviews of the Italian national eye bank report, in which data from 13 out of 13 Italian eye banks were analyzed, demonstrated a statistically significant decrease in the number of donor corneas retrieved in 2020 as compared to a similar era in 2019 and 2018 [101,102]. Several questions regarding the spread and transmission of SAR-CoV-2 in tears and ocular tissues have been asked. The first was to identify the presence of SAR-CoV-2 in tears which may enable its transmission and subsequent infection of ocular tissues [103]. In a study of 38 confirmed cases, 31.6% of the patients were found to have conjunctival signs, although most of these patients were in the critical phase [104]. Consequently, the screening of donor corneas from COVID-19 patients is of great relevance. The insufficiency of evidence-based studies establishing the presence of the COVID-19 virus in the cornea and tears of COVID-19 patients, however, has delayed evidence-based consensus. As such, preferred practice guidelines ensure zero risk of transmission of the disease be instituted [105]. The short-term availability of transplant corneas after harvesting makes cornea transplant an always urgent surgical intervention; consequently, satisfactory safety adjustments to eye clinics and ophthalmic surgery organizations, as well as reliable diagnostic procedures, should be favored to minimize the risk of transmission of SARs-CoV-2 [106]. The shortage of donor tissue during the COVID-19 pandemic also had positive results. Clinicians reported an innovative procedure and were able to use a single donor cornea for four different recipients undergoing CT for different conditions [107]. Another study reported three patients benefitting from a single cornea [108]. Access of CT recipients to needed care also became constrained during the early pandemic months [109]. Procurement and distribution channels for donor corneas were also disrupted worldwide due to flight restrictions and lockdowns [107,110]. Joshi et al. reported on 10 patients who suffered CT failure in an Indian setting. They opined that the fear of contracting SARs-CoV-2 was a factor that resulted in the delayed presentation of these patients [111]. Thuret et al. assessed the effect of the COVID-19 pandemic on corneal transplants in Europe. In particular, they looked at how corneas were obtained and distributed to eye banks between May 2018 and 2020. They concluded that the additional screening and testing protocols occasioned by the COVID-19 pandemic resulted in a decrease in the donor pool, as expected. They recommended that evidence-based protocols and recommendations should be investigated to ensure that the new screening and testing protocols are justified [112]. 2.8. Cornea Transplant in Developing Countries A 15-year review of corneal donations in southern Africa revealed that cultural beliefs have led to a marked reduction in donation numbers [113]. However, another study among drivers in Africa reported that 67.3% of participants were willing to sign up to donate their corneas after obtaining some knowledge of the importance of corneal transplants. Eze et al. carried out a questionnaire to assess the knowledge and attitudes in a University environment [114] in Nigeria. The responses of clinical-based students were compared to non-clinical students. They found significant deficits in knowledge and attitudes to ocular tissue transplant and donation. They suggested that the introduction of the subject matter of corneal transplants into the undergraduate coursework and awareness will improve understanding and knowledge among the two groups. This was also corroborated by work credited to Williams and Muir [115]. The William and Muir study suggested factors including age, race and being Muslim was correlated with a higher willingness to donate corneas. However, they reported that a modifiable factor that affected willingness to operate was knowledge and awareness. In fact, Wang et al. suggested that patients who had required corneal transplants in the past were more likely to show better knowledge and accede to donating their corneas [116,117]. Hussen et al. suggested implementing awareness creation programs in communities [118]. Gain et al. conducted a systematic review of reports on corneal transplant medicine and eye banks. They then conducted interview series among specialists spanning 148 different countries. In total, they reviewed 184,576 surgeries using 283,530 corneas obtained from 742 cornea banks. Their work concluded that there was indeed a scarcity of corneas worldwide. Their calculated availability was estimated at only one cornea for every 70 eligible transplant patients. They suggested an acceleration of alternative/artificial solutions such as keratoprostheses [119]. 2.9. Current Perspectives on CT The first CT took place in 1884 using a bovine cornea [120]. CT has come a long way since then. Recent publications suggest partial thickness CTs are the most common procedures performed in eye centers, with FED being the leading cause of corneal disease both in the United Kingdom, Hong Kong and Canada [121,122,123,124,125] as compared to previous decades when full thickness CT was common. The opposite was reported in Poland, where full-thickness CT made up 82% of surgeries in a study [125]. Amagai et al. reported the successful development of a novel tissue carrier for donor graft tissue [126]. They validated a poly(lactic acid)-based carrier for cell sheets transplantation of cornea sheets in animal models. All-laser CT procedures have been reported to improve outcomes [127]. Femtosecond Laser-assisted cornea matrix transplantation has also shown promise in correcting ametropia [126,128]. Tissue-engineered construct models for corneal endothelial keratoplasty have shown greater pharmacoeconomic potentials than those working with donor tissue [127]. Ultraviolet corneal cross-linking yields greater than 80% corneal topographic stability postoperatively. However, PK and DALK remain first-line surgical options for advanced keratoconus (KC), with a significant complication profile. Thus, Bowman’s layer transplantation is a promising strategy for avoiding very invasive keratoplasty at advanced stages of KC [129]. Intraoperative AS-OCT has been reported to be of great value during PLK in the case of congenital posterior polymorphous dystrophy [130]. For determining corneal endothelial cell density (ECD) post-grafting, confocal microscopic ‘polygonal’ variable cell count has been deemed the most clinically applicable method, with comparable reliability to planimetry [131]. Azithromycin treatment regimen has been reported to reduce the incidence of high-risk allograft rejection in murine models [132]. Preoperative incubation of donor corneas in media containing recipient-specific human serum (HS) has been suggested to yield improved graft success outcomes in the eighth year post-CT [131]. It has been recommended that performing limbal stem cell allograft transplantation from human leukocyte antigen (HLA)-matched donors, combined with amniotic membrane transplantation prior to PK-induced graft success outcomes in a patient with a previous history of multi-graft rejection [133]. Some promise has been depicted via angiopoietin-2 blockade therapy post-allogeneic corneal transplantation by inhibiting lymphangiogenesis [134]. Steroid therapy after ocular surgery is indicated for the prevention of inflammation and also for its immunosuppressive properties. Poinard et al. conducted a study to assess the adherence of cornea transplant receivers to prescribed postoperative steroid therapy [135]. Steroid therapy is usually maintained topically for one-year post-transplant. They monitored a cohort of 30 patients for a duration of one year after surgery using a KaliJAR device that recorded the number of doses of eyedrops leaving a vial. They observed a high correlation between the KaliJAR-reported and self-reported doses of steroids in the patients. They, therefore, concluded that the KaliJAR was an accurate device that has potential applications in monitoring patients with poor drug adherence. Trone et al. also conducted a pilot study (Phase II) as part of a clinical trial to assess the safety of a new dropless PK which incorporated a subconjunctival steroid implant [136]. Fourteen patients received this implant after a corneal transplant and were monitored for changes in IOP and corneal transplant stability indices. Indices included inflammation, central corneal thickness, and tissue rejection. They successfully achieved stable IOP in all participants and reported an average resorption period of 1.5 months, with one patient suffering a rejection. 2.10. Keratoprostheses: A Game Changer As already stated, conventional keratoplasty involves allogeneic transplantation of corneal tissue: tissue-specifics depending on the disease section of the cornea [137]. Notably, penetrating keratoplasty (PK) is preserved for severe inflammatory, infectious or degenerative keratitis or resolution of visual impairment with associated extensive corneal scarring [138]. Limitations to PK for such indications include immune responses to donor antigens and poor supply to meet the demands for viable trilamellar corneal tissue [139]. The advent of artificial corneal transplant material, also termed keratoprosthesis (KPro), may well provide long-term solutions to pressing questions probing the field of corneal preservation and transplantation [140]. Keratoprestheses require a clear central optic zone to enable refraction onto the retina. Historically, early KPro material consisted of convex glass sheets which served as optics surrounded by metallic rims made of silver, quartz, platinum and like materials [141]. Attempts were also made to secure corneal tissue between plates of glass. The era of KPros gained greater validity and application following the development of polymethylmethacrylate (PMMA)-based biologically integrable material for the replacement of failed allogeneic grafts, as well as the early evolution of surgical applications. Retrospectively, the Boston type-1 KPro (with its phakic and aphakic models) and the Osteo-odonto KPro have reportedly recorded proven highest success rates. The use of the temporary Eckardt KPro and other retrievable soft contact lens media has been successfully trialed for posterior segment visualization during vitreoretinal procedures with combined keratoplasty [142,143]. Eyes with good tear secretion and non-severe ocular surface disease (OSD) are recommended to fair better with the Boston keratoprosthesis, while on the other hand, cases of marked OSD with severe structural adnexal defects are suggested for the use of Osteo-odonto KPro. Preoperative preparation requires ocular imaging and biometric analysis to determine anterior chamber depth; gross morphological iridocorneal angle integrity; crystalline lens presence/position; also, and retinal function and integrity (which may require electrophysiology in doubtful cases). Major complications reported post-KPro implantation include glaucoma, persistent autoimmune reaction with cases of coexisting system autoimmune disease (leading to melting and chronic inflammation, infection, and retinal detachment. However, it is worth stating that proper preoperative or perioperative identification of ocular surface or related human leukocyte antigen (HLA)-driven responses can help to avert further sight loss following KPro implantation. Go to: 3. Conclusions Corneal specialist surgeons should be globally incentivized to encourage uptake, training, and retraining in modern techniques of allograft transplantation. The major impediment to optimal management of corneal blindness aside from donor shortage remains post-CT rejection/graft failure. Finding solutions may depend on the rate of progress regarding the incorporation of either biological material or procedural modulation of stem cell differentiation to avascular corneal-like tissue, especially for immune-mediated graft failure. There will certainly be limitations to this approach, specifically in the exploitation of totipotent embryonic stem cells. Strategies to prolong the viability time of donor grafts would also serve to minimize cost effectiveness preoperatively. Demand for CT may also decrease if current advances in local ocular stem cell application and amniotic membrane transplantation reduce the incidence of corneal scarring following chemical injury and deep corneal ulceration.

Los médicos también deben tener en cuenta que los pacientes que reciben medicación para los puntos de control inmunológico corren el riesgo de rechazo de la TC [78]. Las afecciones sistémicas comunes, como la diabetes, pueden favorecer la infección y retrasar la cicatrización de las heridas. Los agentes y enfermedades infecciosos también han sido implicados como fuentes de malos resultados. Los donantes pueden ser la fuente de patógenos infecciosos que eventualmente conducirán a un rechazo de la TC en el futuro. Un estudio de Arabia Saudita encontró que el 0,88% de las córneas donadas utilizadas en 684 casos de TC dieron positivo para patógenos infecciosos [79]. Las infecciones por Candida se consideran comúnmente culpables del fracaso de la TC [80]. En una revisión de 789 ojos sometidos a TC en dos centros indios, cinco ojos (0,63%) desarrollaron complicaciones secundarias a infecciones por Candida. Los factores de riesgo que contribuyeron fueron el uso prolongado de esteroides, las TC repetidas y la debilidad epitelial de la córnea [81]. Otro estudio realizado en un centro diferente informó una incidencia de queratitis microbiana en el 4,77% de 1.508 ojos sometidos a TC [82]. Se han sugerido natamicina y voriconazol como regímenes terapéuticos viables para el tratamiento de las infecciones por Candida [83]. La mucormicosis se ha registrado después de una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) [84], con la sugerencia de controlar cualquier sinusitis en un paciente diabético antes de intentar la cirugía por TC. Giurgola et al. han sugerido que Kerasave, un nuevo producto sintético, puede reducir drásticamente la contaminación in vitro de las córneas de los donantes [85].Los modelos animales también han indicado que la inyección de células madre mesenquimales puede limitar la inflamación aguda post-TC [86]. Los imprevistos no infecciosos también pueden complicar el proceso de TC. Jarstad et al. informaron un caso de insuficiencia cardíaca en un adulto joven por lo demás sano durante una cirugía de TC que se manejó con éxito [87]. Otra complicación común de la TC es el glaucoma [88]. El tratamiento puede incluir agentes farmacológicos o cirugía. Los estudios han demostrado que la cirugía para el glaucoma después de la TC está implicada en el rechazo de la TC [89]. También están implicadas afecciones raras como la gammapatía monoclonal de importancia indeterminada, especialmente en presencia de niveles elevados de proteínas M anormales [90]. Paniz-Mondolfi et al. También informaron el aislamiento de Colletotrichum chlorphyti en un ojo con endoftalmitis postoperatoria después de una TC [91]. Otro estudio informó una infección posterior a la TC por Alternaria alterna [92]. Se sabe que el citomegalovirus humano (CMV) ataca los tejidos de todo el cuerpo. Como todas las enfermedades virales, puede permanecer inactiva durante períodos prolongados y activarse sin previo aviso. La endotelitis por CMV produce pérdida de CEC y posterior mal pronóstico. Como ocurre con cualquier procedimiento de injerto, las interacciones inmunológicas entre el tejido del huésped y el donante pueden ser problemáticas. Sin embargo, los factores no inmunológicos también pueden ser un factor en la pérdida de CEC, incluso en pacientes que reciben TC autóloga [93].Los procedimientos repetidos de trasplante/injerto también son un factor de riesgo en el fracaso de la TC. Aboshisha et al. realizaron un estudio a gran escala para examinar las tasas de supervivencia de los procedimientos de reinjerto para queratocono, distrofia endotelial de Fuch y queratopatía ampollosa pseudofáquica (PBK). PK y EK fueron los procedimientos de elección para la distrofia FE y PBK, mientras que PK y DALK fueron los procedimientos de elección para el queratocono [94]. A veces, el fracaso no está en el procedimiento ni en el resultado sino en las experiencias del paciente después de la TC [95]. Masmoudi et al. informó sobre un paciente que padecía el síndrome de Charles Bonnet después de una TC [96]. 2.7. El efecto de COVID-19 en la medicina y los servicios de trasplante de córnea La avascularidad y el grado de inervación sensorial de la córnea aseguran el mantenimiento de su integridad estructural y función. La desviación de la integridad estructural normal y del contorno provocada por enfermedades de la córnea es la cuarta causa principal de ceguera en el mundo. La mayoría de las discapacidades visuales resultantes de morbilidades de la córnea son evitables y reversibles. El trasplante de córnea es una intervención quirúrgica requerida en enfermedades de la córnea que resulta en una deformidad estructural laminar profunda de la córnea; sin embargo, como ocurre con la mayoría de los trasplantes de órganos sólidos, no se puede pasar por alto el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas a quienes manipulan los tejidos de los donantes y a los receptores.La Eye Bank Association of America (EBAA) publicó recomendaciones actualizadas y cambios de políticas con la llegada de la pandemia de COVID-19 [97]. La pandemia de COVID-19 provocó una escasez aguda y crónica de córneas de donantes en un sistema sanitario que ya tenía una larga lista de pacientes en espera [98,99]. Un estudio de Riad, en el que se revisaron retrospectivamente los datos de pacientes que se sometieron a queratoplastia entre enero de 2006 y marzo de 2021, mostró queratopatía ampollosa afáquica/pseudofáquica, queratocono, reinjerto y queratitis como las indicaciones más comunes de queratoplastia. Además, se descubrió que la queratoplastia laminar era más favorecida que la queratoplastia penetrante durante esa época. Hubo una reducción significativa en la TC durante el período COVID-19. Estos investigadores informaron que se priorizaban los dolores oculares y las emergencias [100]. Debido a preocupaciones de seguridad, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos sin una etiqueta de emergencia a menudo se retrasaban o cancelaban. Las revisiones del informe del banco de ojos nacional italiano, en el que se analizaron datos de 13 de los 13 bancos de ojos italianos, demostraron una disminución estadísticamente significativa en el número de córneas de donantes recuperadas en 2020 en comparación con una época similar en 2019 y 2018 [101,102] . Se han formulado varias preguntas sobre la propagación y transmisión del SAR-CoV-2 en lágrimas y tejidos oculares.El primero fue identificar la presencia de SAR-CoV-2 en las lágrimas, lo que podría permitir su transmisión y posterior infección de los tejidos oculares [103]. En un estudio de 38 casos confirmados, se encontró que el 31,6% de los pacientes tenían signos conjuntivales, aunque la mayoría de estos pacientes se encontraban en la fase crítica [104]. En consecuencia, el cribado de córneas de donantes de pacientes con COVID-19 es de gran relevancia. Sin embargo, la insuficiencia de estudios basados ​​en evidencia que establezcan la presencia del virus COVID-19 en la córnea y las lágrimas de pacientes con COVID-19 ha retrasado el consenso basado en evidencia. Como tal, las directrices de práctica preferida garantizan que se instituya un riesgo cero de transmisión de la enfermedad [105]. La disponibilidad a corto plazo de córneas trasplantadas después de la recolección hace que el trasplante de córnea sea una intervención quirúrgica siempre urgente; en consecuencia, se deben favorecer ajustes de seguridad satisfactorios en las clínicas oftalmológicas y organizaciones de cirugía oftálmica, así como procedimientos de diagnóstico confiables, para minimizar el riesgo de transmisión de SAR-CoV-2 [106]. La escasez de tejido de donantes durante la pandemia de COVID-19 también tuvo resultados positivos. Los médicos informaron sobre un procedimiento innovador y pudieron utilizar una córnea de un solo donante para cuatro receptores diferentes sometidos a TC por diferentes afecciones [107]. Otro estudio informó que tres pacientes se beneficiaron de una sola córnea [108].El acceso de los receptores de CT a la atención necesaria también se vio limitado durante los primeros meses de la pandemia [109]. Los canales de adquisición y distribución de córneas de donantes también se vieron afectados en todo el mundo debido a las restricciones de vuelo y los cierres [107,110]. Joshi y cols. informaron sobre 10 pacientes que sufrieron fallas en la TC en un entorno indio. Opinaron que el miedo a contraer SAR-CoV-2 era un factor que provocaba el retraso en la presentación de estos pacientes [111]. Thuret et al. evaluó el efecto de la pandemia de COVID-19 en los trasplantes de córnea en Europa. En particular, observaron cómo se obtuvieron y distribuyeron las córneas a los bancos de ojos entre mayo de 2018 y 2020. Llegaron a la conclusión de que los protocolos de detección y pruebas adicionales ocasionados por la pandemia de COVID-19 dieron como resultado una disminución en el grupo de donantes, como se esperaba. Recomendaron que se investiguen los protocolos y recomendaciones basados ​​en evidencia para garantizar que los nuevos protocolos de detección y pruebas estén justificados [112]. 2.8. Trasplante de córnea en países en desarrollo Una revisión de 15 años de donaciones de córnea en el sur de África reveló que las creencias culturales han llevado a una marcada reducción en el número de donaciones [113]. Sin embargo, otro estudio entre conductores en África informó que el 67,3% de los participantes estaban dispuestos a inscribirse para donar sus córneas después de obtener algún conocimiento sobre la importancia de los trasplantes de córnea. Eze et al.llevó a cabo un cuestionario para evaluar el conocimiento y las actitudes en un entorno universitario [114] en Nigeria. Las respuestas de los estudiantes clínicos se compararon con las de los estudiantes no clínicos. Encontraron déficits significativos en el conocimiento y las actitudes hacia el trasplante y la donación de tejido ocular. Sugirieron que la introducción del tema de los trasplantes de córnea en los cursos de pregrado y la concientización mejorarán la comprensión y el conocimiento entre los dos grupos. Esto también fue corroborado por el trabajo atribuido a Williams y Muir [115]. El estudio de William y Muir sugirió que factores como la edad, la raza y el hecho de ser musulmán se correlacionaban con una mayor disposición a donar córneas. Sin embargo, informaron que un factor modificable que afectaba la voluntad de operar era el conocimiento y la conciencia. De hecho, Wang et al. sugirieron que los pacientes que habían requerido trasplantes de córnea en el pasado tenían más probabilidades de mostrar un mejor conocimiento y acceder a donar sus córneas [116,117]. Hussen et al. sugirió implementar programas de creación de conciencia en las comunidades [118]. Ganancia y col. realizó una revisión sistemática de informes sobre medicina de trasplante de córnea y bancos de ojos. Luego realizaron una serie de entrevistas entre especialistas de 148 países diferentes. En total, revisaron 184.576 cirugías utilizando 283.530 córneas obtenidas de 742 bancos de córnea. Su trabajo concluyó que efectivamente existía una escasez de córneas en todo el mundo.Su disponibilidad calculada se estimó en sólo una córnea por cada 70 pacientes trasplantados elegibles. Sugirieron una aceleración de soluciones alternativas/artificiales como las queratoprótesis [119]. 2.9. Perspectivas actuales sobre la TC La primera TC se realizó en 1884 utilizando una córnea bovina [120]. La TC ha avanzado mucho desde entonces. Publicaciones recientes sugieren que las TC de espesor parcial son los procedimientos más comunes realizados en los centros oftalmológicos, siendo la FED la principal causa de enfermedad corneal tanto en el Reino Unido, Hong Kong y Canadá [121,122,123,124,125] en comparación con décadas anteriores cuando la TC de espesor total era común. Lo contrario se informó en Polonia, donde la TC de espesor total representó el 82% de las cirugías en un estudio [125]. Amagai et al. informaron sobre el desarrollo exitoso de un nuevo portador de tejido para tejido de injerto de donante [126]. Validaron un portador a base de ácido poliláctico para el trasplante de láminas celulares de láminas de córnea en modelos animales. Se ha informado que los procedimientos de TC totalmente láser mejoran los resultados [127]. El trasplante de matriz córnea asistido por láser de femtosegundo también se ha mostrado prometedor para corregir la ametropía [126,128]. Los modelos de construcción de ingeniería tisular para la queratoplastia endotelial corneal han mostrado mayores potenciales farmacoeconómicos que aquellos que trabajan con tejido de donante [127]. La reticulación corneal ultravioleta produce una estabilidad topográfica corneal superior al 80 % en el posoperatorio.Sin embargo, PK y DALK siguen siendo opciones quirúrgicas de primera línea para el queratocono avanzado (KC), con un perfil de complicaciones significativo. Por tanto, el trasplante de capa de Bowman es una estrategia prometedora para evitar la queratoplastia muy invasiva en estadios avanzados del QC [129]. Se ha informado que la AS-OCT intraoperatoria es de gran valor durante la PLK en el caso de distrofia polimorfa posterior congénita [130]. Para determinar la densidad de células endoteliales corneales (ECD) después del injerto, el recuento de células variables "poligonales" microscópicas confocales se ha considerado el método más aplicable clínicamente, con una confiabilidad comparable a la planimetría [131]. Se ha informado que el régimen de tratamiento con azitromicina reduce la incidencia de rechazo de aloinjertos de alto riesgo en modelos murinos [132]. Se ha sugerido que la incubación preoperatoria de córneas de donantes en medios que contienen suero humano (HS) específico del receptor produce mejores resultados de éxito del injerto en el octavo año después de la TC [131]. Se ha recomendado realizar un trasplante de aloinjerto de células madre del limbo de donantes compatibles con antígeno leucocitario humano (HLA), combinado con un trasplante de membrana amniótica antes de obtener resultados exitosos del injerto inducido por PK en un paciente con antecedentes de rechazo de múltiples injertos [133] . Se ha demostrado cierta promesa a través de la terapia de bloqueo de angiopoyetina-2 después del trasplante de córnea alogénico mediante la inhibición de la linfangiogénesis [134].La terapia con esteroides después de la cirugía ocular está indicada para la prevención de la inflamación y también por sus propiedades inmunosupresoras. Poinard y cols. realizaron un estudio para evaluar la adherencia de los receptores de trasplantes de córnea al tratamiento posoperatorio con esteroides prescrito [135]. La terapia con esteroides generalmente se mantiene tópicamente durante un año después del trasplante. Monitorizaron una cohorte de 30 pacientes durante un año después de la cirugía utilizando un dispositivo KaliJAR que registraba la cantidad de dosis de gotas para los ojos que salían de un vial. Observaron una alta correlación entre las dosis de esteroides informadas por KaliJAR y las autoinformadas en los pacientes. Por lo tanto, concluyeron que KaliJAR era un dispositivo preciso que tiene aplicaciones potenciales en el seguimiento de pacientes con mala adherencia al tratamiento. Trone et al. también realizó un estudio piloto (Fase II) como parte de un ensayo clínico para evaluar la seguridad de una nueva PK sin gotas que incorporaba un implante de esteroides subconjuntival [136]. Catorce pacientes recibieron este implante después de un trasplante de córnea y fueron monitoreados para detectar cambios en la PIO y en los índices de estabilidad del trasplante de córnea. Los índices incluyeron inflamación, espesor corneal central y rechazo de tejido. Lograron con éxito una PIO estable en todos los participantes e informaron un período de reabsorción promedio de 1,5 meses, y un paciente sufrió un rechazo. 2.10.Queratoprótesis: un punto de inflexión Como ya se ha dicho, la queratoplastia convencional implica un trasplante alogénico de tejido corneal: tejidos específicos que dependen de la sección enferma de la córnea [137]. En particular, la queratoplastia penetrante (PK) se conserva en caso de queratitis inflamatoria, infecciosa o degenerativa grave o en la resolución de la discapacidad visual con cicatrización corneal extensa asociada [138]. Las limitaciones de la farmacocinética para tales indicaciones incluyen respuestas inmunes a los antígenos del donante y un suministro deficiente para satisfacer las demandas de tejido corneal trilamelar viable [139]. La llegada del material de trasplante de córnea artificial, también denominado queratoprótesis (KPro), bien puede proporcionar soluciones a largo plazo a cuestiones apremiantes que exploran el campo de la preservación y el trasplante de córnea [140]. Las queratopréstesis requieren una zona óptica central clara para permitir la refracción en la retina. Históricamente, el material temprano de KPro consistía en láminas de vidrio convexas que servían como elementos ópticos rodeados por bordes metálicos hechos de plata, cuarzo, platino y materiales similares [141]. También se intentó asegurar el tejido corneal entre placas de vidrio. La era de los KPro ganó mayor validez y aplicación tras el desarrollo de material biológicamente integrable a base de polimetilmetacrilato (PMMA) para el reemplazo de injertos alogénicos fallidos, así como la evolución temprana de las aplicaciones quirúrgicas.Retrospectivamente, el Boston tipo 1 KPro (con sus modelos fáquico y afáquico) y el Osteo-odonto KPro han registrado las tasas de éxito más altas comprobadas. El uso del Eckardt KPro temporal y otros medios de lentes de contacto blandos recuperables se ha probado con éxito para la visualización del segmento posterior durante procedimientos vitreorretinianos con queratoplastia combinada [142,143]. Ojos con buena secreción lagrimal y enfermedad de la superficie ocular (OSD) no severa se recomiendan para evolucionar mejor con la queratoprótesis Boston, mientras que por otro lado, en casos de OSD marcada con defectos estructurales anexiales severos se sugiere el uso de Osteo-odonto KPro . La preparación preoperatoria requiere imágenes oculares y análisis biométricos para determinar la profundidad de la cámara anterior; integridad morfológica macroscópica del ángulo iridocorneal; presencia/posición del cristalino; también, y la función e integridad de la retina (que puede requerir electrofisiología en casos dudosos). Las principales complicaciones reportadas después de la implantación de KPro incluyen glaucoma, reacción autoinmune persistente con casos de enfermedad autoinmune del sistema coexistente (que conduce a derretimiento e inflamación crónica, infección y desprendimiento de retina). Sin embargo, vale la pena señalar que la identificación preoperatoria o perioperatoria adecuada de la superficie ocular o Las respuestas impulsadas por el antígeno leucocitario humano (HLA) relacionadas pueden ayudar a evitar una mayor pérdida de visión después de la implantación de KPro. 3.Conclusiones Se debe incentivar globalmente a los cirujanos especialistas en córnea para que fomenten la adopción, capacitación y reentrenamiento en técnicas modernas de trasplante de aloinjertos. El principal impedimento para el tratamiento óptimo de la ceguera corneal, aparte de la escasez de donantes, sigue siendo el rechazo o el fracaso del injerto tras la TC. Encontrar soluciones puede depender del ritmo de progreso con respecto a la incorporación de material biológico o la modulación procesal de la diferenciación de células madre en tejido avascular similar a la córnea, especialmente en caso de falla del injerto mediada por inmunidad. Sin duda, este enfoque tendrá limitaciones, específicamente en la explotación de células madre embrionarias totipotentes. Las estrategias para prolongar el tiempo de viabilidad de los injertos de donantes también servirían para minimizar la rentabilidad en el preoperatorio. La demanda de TC también puede disminuir si los avances actuales en la aplicación local de células madre oculares y el trasplante de membrana amniótica reducen la incidencia de cicatrices corneales después de una lesión química y una ulceración corneal profunda.