The cornea is a transparent avascular structure located in the front of the eye that refracts light entering the eyes and also serves as a barrier between the outside world and the internal contents of the eye. Like every other body part, the cornea may suffer insult from trauma, infection, and inflammation. In the case of trauma, a prior infection that left a scar, or conditions such as keratoconus that warrant the removal of all or part of the cornea (keratoplasty), it is important to use healthy donor corneal tissues and cells that can replace the damaged cornea. The types of cornea transplant techniques employed currently include: penetrating keratoplasty, endothelial keratoplasty (EK), and artificial cornea transplant. Postoperative failure acutely or after years can result after a cornea transplant and may require a repeat transplant. This minireview briefly examines the various types of corneal transplant methodologies, indications, contraindications, presurgical protocols, sources of cornea transplant material, wound healing after surgery complications, co-morbidities, and the effect of COVID-19 in corneal transplant surgery. 1. Introduction The cornea is an avascular tissue that is transparent due to the arrangement of its component cells, its avascularity and the metabolic processes its endothelium carries out [1]. It measures 11–12 mm horizontally and 10–11 mm vertically. The cornea is 500–600 μm thick in the center while it gets thicker towards the periphery. The cornea is aspheric and has a refractive index of 1.376. Research has found the average cornea radius to be 7.8 mm, which results in a dioptric power of 43.25 D on the front surface of the cornea, using the keratometer calibration index of 1.3375 [2]. The total dioptric power of a normal human eye is about 58.60 D, and the cornea contributes 74%. This shows the importance of the cornea in vision as it contributes the most to bending light rays. In simpler terms, its curvature influences to a large extent the possibility of refractive error being present. The cornea is the major cause of astigmatism in the human refractive system. A healthy cornea is a trilaminar tissue with the following layers: the epithelium, Bowman’s layer (epithelial basement membrane), substantia propria (or stroma), Descemet’s membrane (basement membrane of stroma), and endothelium [3]. Go to: 2. Materials and Methods We searched the Pubmed database using the following search criteria; “corneal transplantation” [MeSH Terms] OR (“corneal” [All Fields] AND “transplantation” [All Fields]) OR “corneal transplantation” [All Fields] OR (“cornea” [All Fields] AND “transplantation” [All Fields]) OR “cornea transplantation” [All Fields]. Given that this study was focused on CT in the last decade, we narrowed the search criteria to 2012 to 2023, resulting in a return of 3021 results. The search words using only “transplant” or “keratoplasty” or other single words were not considered in our minireview to avoid an overabundance of potentially impertinent studies. This search strategy was limiting and could have potentially and unintentionally excluded opinion leaders in this field of research. A Prisma Table was also generated, showing further stratification steps. 2.1. Corneal Transplant—Methodology, Indications, and Contraindications Corneal transplantation (CT) is indicated via any processes leading to loss of corneal transparency, with neuroretinal integrity and optimal visual potential otherwise preserved [4]. CT is usually required for the management of advanced corneal dystrophies, corneal degenerations, and occluding corneal scars secondary to mechanical, chemical, or thermal injuries, all without comorbid ocular disease conditions to consider (Figure 1). CTs are among the most common procedure performed in many tertiary eye centers worldwide [5,6,7,8,9,10,11,12]. Various forms of CT are carried out, depending on the laminar depth of scarring or recipient corneal tissue viability. Lamellar keratoplasty is indicated when scarring extends to the corneal epithelium, Bowman’s layer, and stroma. This can either be anterior lamellar keratoplasty (ALK) for more superficial graft implantation; or deep lamellar keratoplasty (DLK) [13] when the stroma is equally diseased. The technique of penetrating keratoplasty (PK) replaces the entire thickness of corneal tissue [14]. The advent of endothelial keratoplasty (EK) has evolved the surgical approach to corneal endothelial dystrophies (i.e., Fuch’s endothelial dystrophy (FED), congenital hereditary endothelial dystrophy), and other corneal insults causing endothelial pump failure. EK is performed via various techniques, including Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK), Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK), Descemet’s membrane automated endothelial keratoplasty (DMAEK), and posterior lamellar keratoplasty (PLK) [15,16]. Usually, for lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty, donor corneal tissue is secured to recipient corneal tissue via peripheral sutures. Meanwhile, endothelial keratoplasty (EK) has evolved to the use of appositional intracameral gas bubbles and ophthalmic viscoelastic solution. 2.2. Presurgical Protocols Proper patient selection is key to yielding reasonable CT outcomes. A thorough corneal, anterior and gross posterior segment evaluation, in addition to a systemic workup, should ideally be carried out prior to qualifying all potential CT candidates. With regard to preoperative corneal evaluation, the depth of corneal tissue scarring and evidence of corneal ectasia should be determined. Detection of keratic precipitates (mutton fat, stellate or pigmented) indicates active or latent migration and deposition of immune moieties. The resultant hyperimmune sensitization disrupts the ocular immune privilege, decreasing the chances of post-graft tissue survival by more than four-fold [17]. Established intrastromal corneal neovascularization also often portends enhanced migration of phagocytes to host corneal tissue, thus compromising ocular immune privilege [18]. Clinical signs of anterior synechiae should also be looked out for, especially for EK candidates. When significant corneal stromal haze or widespread leucomatous scarring impairs intraocular evaluation, imaging modalities such as anterior segment-ocular coherence tomography (AS-OCT), ultrasound biomicroscopy (UBM), and B scan ultrasonography can be respectively utilized to gain a gross outline of individualized intraocular integrity. Corneal central thickness (CCT) measurements with pachymetry have, in the past, been correlated with corneal endothelial cell (CEC) loss [19], mostly among contact lens wearers and pseudophakic individuals [20]; hence, it may be an empirical indicator of viable host endothelial physiology prior to lamellar keratoplasty [21]. The patient’s innate or adaptive immune status plays a fundamental role in CT outcomes, especially in terms of the risk of post-graft rejection [22]. Under normal circumstances, the trilaminar cornea is devoid of lymphocytes. The cornea’s innate defense systems are provided by bacteriostatic enzymes in the tear film, the equilibrium of microbiome/normal flora on the ocular surface and the corneal epithelial barrier attributes [23]. This innate non-infiltrated status of healthy corneal tissue is commonly termed the “ocular immune privilege”. In cases of chronic infectious or inflammatory keratitis, however, polymorphonuclear lymphocytes are sensitized to migrate to offended corneal tissue, either through circulation via aqueous humor and/or progression of capillary vascular loops within corneal interstices [24]. These adaptive changes in corneal physiology have been linked with very poor graft survival outcomes post-CT. Host tissue fitting these unwanted criteria is advisably ruled out for allograft CT [25]. Standardized procedures of donor corneal tissue viability analysis are usually followed prior to harvesting and cryopreservation with corneal banks [26]. With regards to recipient immune status, physiological or disease states inducing immune dysregulation [25] such as pregnancy, poorly managed diabetes mellitus (DM), active tuberculosis, an acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) or human immune virus (HIV) with low CD4 counts should be screened out. Rooij et al. conducted a comparative analysis of three standard methods of CT for the management of Fuchs endothelial dystrophy. They found that there was no significant difference between improvement using conventional PK, inverted mushroom PK and DSAEK [27]. 2.3. Sources of Cornea Transplant Material Globally, the need for donor corneal tissue to ease the burden of avoidable corneal blindness far outweighs the availability of viable graft tissue for CT [26]. The demand for viable corneal grafts is further increased by the need for repeat keratoplasty for eyes with a previous history of graft rejection [28]. Although widespread socioeconomic and religious differences contribute to difficulties with harvesting corneas promptly postmortem, other morphological, anatomical and physiological hindrances skew the demand-supply of corneal grafts to the negative [29]. The scarcity of corneal allografts suggests that alternative strategies for obtaining viable cornea transplant material could help close the gap, particularly in developing and underdeveloped areas [30]. Safe strategies for extending the viability period of donor tissue before allografting have been explored [31]. Glycerol-preserved corneas have been deemed comparable to fresh corneal tissue for emergent transplantation needs [32]. Conventionally, penetrating keratoplasty is carried out using allograft [28]. The implantation of “cell-free” biomaterials enabling corneal regeneration may evolve into human applications in the future, particularly for high-risk CT cases. This transplantation strategy has been applied to porcine eyes via anterior lamellar keratoplasty, with good tissue stability but inconsistent visual resolution accounted for [33]. Autologous graft sourcing also represents a viable strategy in rare cases where healthy corneal tissue on the contralateral side may not be of great functionality due to late comorbid ocular disease [34]. Homonymous corneal transplantation has been carried out post-enucleation for a patient with a central leucoma on the right eye and large choroidal melanoma on the left eye; findings thus far suggest that preoperative histopathological assessment of corneal-limbal tissue may be reliable enough to evade chances of neoplastic spread via autografting from such diseased eyes [34]. Corneal transplantation of autologous tragal perichondrium with an amniotic membrane overlay has been reported to yield symptomatic relief among patients with bullous keratopathy compared to controls [35]. Culturing human corneal endothelial cells from mesenchymal stem cells originating from the neural crest has also been explored [36]. 2.4. Wound Healing after Cornea Transplant—New Perspectives A common complication of wound healing is neovascularization. Topical bevacizumab application post-CT four times daily for 24 weeks was found to statistically reduce the occurrence of neovascularization [37]. Better results were obtained when bevacizumab was administered subconjunctivally compared to topically [38]. Immune rejection after CT has been successfully managed via donor-derived, tolerogenic dendritic cells [39]. A blockade of E-selectin adhesion receptors [40] has been shown to prolong CT graft survival. The monoclonal antibody RMT1-10 also enhanced the survival of corneal allografts in-situ [41]. Matching donor and recipient human leukocyte antigens (HLA) may also prevent an autoimmune breakdown of the graft after CT [42]. Topical application of cyclosporine nanomicelle eye drops (CNED) may also suppress the immune response by downregulating the NF-κB and ICAM-1 expression [43]. 2.5. Other Uses of Corneal Transplants In cases where there is a severe corneal ulceration threatening the integrity of the globe, a penetrating keratoplasty can be the last chance of saving that eye [44]. The key cutoff is when the corneal endothelium is compromised. Therapeutic-tectonic penetrating keratoplasty continues to show promise in eyes affected by infectious corneal ulcers. Jafarinasab et al. published a review of 32 eyes that had suffered blunt trauma and were at high risk of globe rupture due to corneal perforation secondary to infections. Twenty-six eyes eventually underwent penetrating keratoplasty, and five underwent DALK. One eye was managed with a Tectonic graft [45]. They reported significant improvements in globe stability, although some eyes suffered a recurrence of the presenting infections. Doğan and Arslan reported even better outcomes, with 42 out of 43 patients achieving stable globe integrity [46]. 2.6. Preparation and Storage of Donor Corneas Corneal donation involves identifying a potential donor eye, preparing the eye for removal of the graft, extraction of donor tissue and storage. Therefore, the preparation of corneal grafts takes up a critical stage in this regard due to the high demand for cornea tissue and relatively lower supply [47,48]. Intra-operative optical coherence tomography has been useful in the preparations of corneal tissue during extraction. Donor tissue preparation can also be done under this new technology [49]. This technique showed a remarkable 98.5% match with other standard clinical grading. Specular spectroscopy can be used to evaluate endothelial cell density. Modis et al. suggested that specular and non-specular spectroscopy can be used as exchangeable [50]. Bonci et al. compared two methods of preparation of donor corneas; one method used a Hanna trephine with an external chamber, while the other used the same Hanna trephine but with a punch [51]. The methods extracted the donor cornea along the epithelium-endothelium and endothelium-epithelium directions, respectively. The study revealed that endothelial cell density (ECD) loss was less in the epithelium-endothelium cut corneas. As ophthalmic surgeons are ultimately responsible for carrying out these procedures, it is imperative that they keep abreast with different developments in the field by retraining and reviewing relevant literature. Hagenah and Winter reviewed recent trends in globe disinfection before graft extraction [52]. They suggested a 3% povidone-iodine solution for disinfecting the globes. It is also advised that extracted corneal tissue should be secured in a corneoscleral disc for some time to antibiotics neutralize any remaining contaminants. They recommended that storage containers can be sealed or changed every two weeks under aseptic conditions [52]. Wykrota et al. examined activities at an Eye bank over a period of nine years and reported that low endothelial cell count (ECC) was the most common reason for discarding banked corneas, followed by tissue contamination [53]. Solley et al. reported a new device for preparing grafts via Descemet membrane endothelial keratoplasty in diabetic and non-diabetic eyes. This new device, the DescePrep, performed well with a 97% success rate and average cell death post-extraction at 7.9% ± 3.7% for all corneas [54]. The ECD can be a very important indicator of the eventual viability of the graft. Gupta and Gupta examined 100 eyes that received corneal transplants within a two-year period over periodic intervals. They reported that the most endothelial cell loss was seen in patients undergoing a repeat graft, while keratoconus-grafted eyes showed the lowest loss [55]. Another study found that while ECD was not related to endothelial decompensation after transplant, it was positively r = correlated with the same at six months post-operation [56]. This study also reported a drop in ECD to lower than 500 cells/mm2 in 14% of its participants and co-morbidities in corneal transplant medicine. This relative scarcity of corneas for transplant puts their storage on the front burner for many researchers. The numbers of overall grafts properly stored and the eventual viability of the grafts when needed for eventual transplant are two key indices that can advise on the progress of corneal tissue storage development. Garcin et al. developed an active storage device which they called a bioreactor and compared its preservation abilities versus the organ culture storage technique. They published results showing that the bioreactor had a 23% higher rate of endothelial cell survival than the organ culture technique [57]. They also reported better transparency and tissue integrity in the corneas stored using the bioreactor as compared to the organ culture technique. The authors also showed increased longevity of tissue preservation by using active storage. They conducted a random trial using 24 paired corneas equally split between organ culture and their active storage machine. Their study showed that the active storage system maintained tissue integrity, endothelial cell viability, and numbers in addition to the expression of biochemical stability markers like CD166. In contrast, the organ culture-stored corneas were all found to be unsuitable for corneal transplant at the same time period [58]. Generally, the causes of CT failure have been classified into:  Failure of the cornea graft (PGF).  Immunological reaction by the host to the graft [59].  Non-immunological factors such as spontaneous decompensation, glaucoma and diseases [60,61]. Wound dehiscence and surgical trauma are included in this classification [62].  Other distinct factors [63]. The cornea endothelium is an inner barrier to edematous damage from aqueous humor breaching into the cornea. Endothelial cell count (CEC) is therefore essential to assess the ability of the eye to retain this protective ability. Studies have shown that the CEC is significantly reduced when corneas are extracted for grafting [64]. Jafarinasab et al. reported on the outcomes of CT in 32 eyes that had previously suffered globe rupture. They reported a progressive reduction in stability in the host-graft interface. They also suggested that an uncompromised Descemet’s membrane layer can help to mitigate this occurrence [65]. This Endothelium/Descemet complex thickness (En/DMT) is a good indicator of the prognosis of stability after a successful CT. In fact, an increased En/DMT thickness is an indicator of tissue rejection post-CT, especially in high-risk corneas [66]. Cytokine elevation has also been observed in eyes that suffered CT failure [67], although topical postoperative drugs like levofloxacin, Fk506 and dexamethasone had no deleterious effect when used post-PKP [68,69]. Any disruption in the normal homeostatic and tissue balance in the cornea can first result in corneal haze (CH) [69]. Pentacam Scheimpflug densitometry was used to measure CH in 44 and an incidence of 6.8% (95%CI: 1.4–18.7%) in a tertiary hospital-based study [70]. Corneal densitometry measured 21.86 ± 6.22 GSU preoperatively in the 44 eyes. However, this reduced to 21.23 ± 4.29 GSU at 12 months postoperatively (p = 0.815). Wound dehiscence is a common complication post-CT. A study was conducted in the Riyal Eye and Ear hospital to assess the incidence and clinical demographic of 72 eyes who visited a center for surgery [71]. Perioperative wound dehiscence may also occur at the host-graft junction and lead to a failure of the CT [72]. The presence of lymphatic vessels within neovascularized failed CT has also been implicated. It remains to be determined if this suggests a new direction for future preventive management [73]. Fine needle diathermy has been indicated as a novel method of managing this lymphangiogenesis [74]. Corneal opacities impede intraoperative visualization during cataract extraction and vitreoretinal surgery [75]. Performing keratoplasty prior to other secondary intraocular surgeries, however, may risk graft tissue viability. Hence, bi-procedural approaches have been explored. Combined keratoplasty and pars plana vitrectomy (PPV) has been successfully performed. The study reported, however, high rates of graft failure, which were correlated with active intraoperative corneal inflammation [76]. Planned EK following cataract surgery has also been recommended amongst patients with endothelial dysfunctions: dystrophic, degenerative or secondary to ocular disease like glaucoma [75]. Features consistent with the ocular dysgenesis disorder, aniridia, have been shown to manifest onto donor corneal buttons following transplantation to diseased corneas

La córnea es una estructura avascular transparente ubicada en la parte frontal del ojo que refracta la luz que ingresa a los ojos y también sirve como barrera entre el mundo exterior y el contenido interno del ojo. Como cualquier otra parte del cuerpo, la córnea puede sufrir daños por traumatismos, infecciones e inflamación. En el caso de un traumatismo, una infección previa que dejó una cicatriz o afecciones como el queratocono que ameritan la extirpación total o parcial de la córnea (queratoplastia), es importante utilizar tejidos y células corneales de donantes sanos que puedan reemplazar los dañados. córnea. Los tipos de técnicas de trasplante de córnea empleadas actualmente incluyen: queratoplastia penetrante, queratoplastia endotelial (EK) y trasplante de córnea artificial. Después de un trasplante de córnea puede producirse un fracaso posoperatorio agudo o después de años y es posible que sea necesario repetir el trasplante. Esta minirevisión examina brevemente los diversos tipos de metodologías de trasplante de córnea, indicaciones, contraindicaciones, protocolos prequirúrgicos, fuentes de material de trasplante de córnea, complicaciones de la cicatrización de heridas después de la cirugía, comorbilidades y el efecto de COVID-19 en la cirugía de trasplante de córnea. 1. Introducción La córnea es un tejido avascular que es transparente debido a la disposición de las células que la componen, su avascularidad y los procesos metabólicos que lleva a cabo su endotelio [1]. Mide de 11 a 12 mm en horizontal y de 10 a 11 mm en vertical.La córnea tiene un grosor de 500 a 600 μm en el centro, mientras que se vuelve más gruesa hacia la periferia. La córnea es asférica y tiene un índice de refracción de 1,376. Las investigaciones han encontrado que el radio corneal promedio es de 7,8 mm, lo que da como resultado un poder dióptrico de 43,25 D en la superficie frontal de la córnea, utilizando el índice de calibración del queratómetro de 1,3375 [2]. El poder dióptrico total de un ojo humano normal es de aproximadamente 58,60 D y la córnea contribuye con el 74%. Esto muestra la importancia de la córnea en la visión, ya que es la que más contribuye a desviar los rayos de luz. En términos más simples, su curvatura influye en gran medida en la posibilidad de que exista un error de refracción. La córnea es la principal causa de astigmatismo en el sistema refractivo humano. Una córnea sana es un tejido trilaminar con las siguientes capas: epitelio, capa de Bowman (membrana basal epitelial), sustancia propia (o estroma), membrana de Descemet (membrana basal del estroma) y endotelio [3]. Ir a: 2.Materiales y métodos Se realizaron búsquedas en la base de datos Pubmed utilizando los siguientes criterios de búsqueda; “trasplante de córnea” [Términos MeSH] O (“córnea” [Todos los campos] Y “trasplante” [Todos los campos]) O “trasplante de córnea” [Todos los campos] O (“córnea” [Todos los campos] Y “trasplante” [Todos Campos]) O “trasplante de córnea” [Todos los campos]. Dado que este estudio se centró en la TC en la última década, limitamos los criterios de búsqueda de 2012 a 2023, lo que resultó en un resultado de 3021 resultados. Las palabras de búsqueda que utilizan únicamente "trasplante" o "queratoplastia" u otras palabras únicas no se consideraron en nuestra minirevisión para evitar una sobreabundancia de estudios potencialmente impertinentes. Esta estrategia de búsqueda fue limitante y podría haber excluido potencial e involuntariamente a líderes de opinión en este campo de investigación. También se generó una tabla Prisma que muestra otros pasos de estratificación. 2.1. Trasplante de córnea: metodología, indicaciones y contraindicaciones El trasplante de córnea (TC) está indicado a través de cualquier proceso que conduzca a la pérdida de la transparencia corneal, preservando de otro modo la integridad neurorretiniana y el potencial visual óptimo [4].La TC generalmente se requiere para el tratamiento de distrofias corneales avanzadas, degeneraciones corneales y cicatrices corneales oclusivas secundarias a lesiones mecánicas, químicas o térmicas, todo ello sin que se deban considerar enfermedades oculares comórbidas (Figura 1). Las TC se encuentran entre los procedimientos más comunes realizados en muchos centros oftalmológicos terciarios en todo el mundo [5,6,7,8,9,10,11,12]. Se llevan a cabo varias formas de TC, dependiendo de la profundidad laminar de la cicatrización o de la viabilidad del tejido corneal receptor. La queratoplastia laminar está indicada cuando la cicatriz se extiende al epitelio corneal, la capa de Bowman y el estroma. Esto puede ser una queratoplastia lamelar anterior (ALK) para una implantación más superficial del injerto; o queratoplastia lamelar profunda (DLK) [13] cuando el estroma está igualmente enfermo. La técnica de queratoplastia penetrante (PK) reemplaza todo el espesor del tejido corneal [14]. La llegada de la queratoplastia endotelial (EK) ha evolucionado el abordaje quirúrgico de las distrofias endoteliales corneales (es decir, la distrofia endotelial de Fuch (FED), distrofia endotelial hereditaria congénita) y otras agresiones corneales que causan falla de la bomba endotelial.La EK se realiza mediante diversas técnicas, incluida la queratoplastia endotelial con extracción de Descemet (DSEK), la queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK), la queratoplastia endotelial automatizada con membrana de Descemet (DMAEK) y la queratoplastia lamelar posterior (PLK) [15,16]. Por lo general, para la queratoplastia lamelar y la queratoplastia penetrante, el tejido corneal del donante se fija al tejido corneal del receptor mediante suturas periféricas. Mientras tanto, la queratoplastia endotelial (EK) ha evolucionado hacia el uso de burbujas de gas intracamerales aposicionales y solución viscoelástica oftálmica. 2.2. Protocolos prequirúrgicos La selección adecuada de los pacientes es clave para obtener resultados razonables en la TC. Lo ideal sería realizar una evaluación exhaustiva de los segmentos corneal, anterior y posterior macroscópico, además de un estudio sistémico, antes de calificar a todos los posibles candidatos a TC. Con respecto a la evaluación corneal preoperatoria, se debe determinar la profundidad de la cicatrización del tejido corneal y la evidencia de ectasia corneal. La detección de precipitados queráticos (grasa de cordero, estrellada o pigmentada) indica migración activa o latente y deposición de restos inmunes. La sensibilización hiperinmune resultante altera el privilegio inmunológico ocular, disminuyendo más de cuatro veces las posibilidades de supervivencia del tejido post-injerto [17].La neovascularización corneal intraestromal establecida también a menudo presagia una mayor migración de fagocitos al tejido corneal huésped, comprometiendo así el privilegio inmunológico ocular [18]. También se deben buscar signos clínicos de sinequias anteriores, especialmente en los candidatos a EK. Cuando una neblina significativa del estroma corneal o cicatrices leucomatosas generalizadas perjudican la evaluación intraocular, se pueden utilizar modalidades de imagen como la tomografía de coherencia ocular del segmento anterior (AS-OCT), la biomicroscopía por ultrasonido (UBM) y la ecografía de exploración B, respectivamente, para obtener un esquema general de la imagen individualizada. integridad intraocular. En el pasado, las mediciones del espesor central corneal (CCT) con paquimetría se han correlacionado con la pérdida de células endoteliales corneales (CEC) [19], principalmente entre usuarios de lentes de contacto e individuos pseudofáquicos [20]; por lo tanto, puede ser un indicador empírico de la fisiología endotelial viable del huésped antes de la queratoplastia lamelar [21]. El estado inmunológico innato o adaptativo del paciente juega un papel fundamental en los resultados de la TC, especialmente en términos del riesgo de rechazo posinjerto [22]. En circunstancias normales, la córnea trilaminar carece de linfocitos. Los sistemas de defensa innatos de la córnea son proporcionados por enzimas bacteriostáticas en la película lagrimal, el equilibrio del microbioma/flora normal en la superficie ocular y los atributos de la barrera epitelial corneal [23].Este estado innato no infiltrado del tejido corneal sano se denomina comúnmente "privilegio inmunológico ocular". Sin embargo, en casos de queratitis infecciosa o inflamatoria crónica, los linfocitos polimorfonucleares están sensibilizados para migrar al tejido corneal dañado, ya sea a través de la circulación a través del humor acuoso y/o la progresión de las asas vasculares capilares dentro de los intersticios corneales [24]. Estos cambios adaptativos en la fisiología corneal se han relacionado con resultados de supervivencia del injerto muy pobres después de la TC. Es aconsejable descartar el tejido huésped que cumpla estos criterios no deseados para la TC con aloinjerto [25]. Generalmente se siguen procedimientos estandarizados de análisis de viabilidad del tejido corneal del donante antes de la recolección y criopreservación con bancos de córnea [26]. En lo que respecta al estado inmunológico del receptor, se pueden considerar estados fisiológicos o patológicos que inducen una desregulación inmunitaria [25], como el embarazo, una diabetes mellitus (DM) mal controlada, una tuberculosis activa, un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o un virus inmunológico humano (VIH) con recuentos bajos de CD4. debe ser descartado. Rooij et al. realizaron un análisis comparativo de tres métodos estándar de TC para el tratamiento de la distrofia endotelial de Fuchs. Descubrieron que no había diferencias significativas entre la mejora utilizando PK convencional, PK de hongo invertido y DSAEK [27]. 2.3.Fuentes de material para trasplante de córnea A nivel mundial, la necesidad de tejido corneal de un donante para aliviar la carga de la ceguera corneal evitable supera con creces la disponibilidad de tejido de injerto viable para la TC [26]. La demanda de injertos de córnea viables aumenta aún más por la necesidad de repetir la queratoplastia en ojos con antecedentes de rechazo del injerto [28]. Aunque las diferencias socioeconómicas y religiosas generalizadas contribuyen a las dificultades con la recolección de córneas rápidamente post mortem, otros obstáculos morfológicos, anatómicos y fisiológicos sesgan negativamente la demanda-oferta de injertos de córnea [29]. La escasez de aloinjertos de córnea sugiere que estrategias alternativas para obtener material de trasplante de córnea viable podrían ayudar a cerrar la brecha, particularmente en áreas en desarrollo y subdesarrolladas [30]. Se han explorado estrategias seguras para extender el período de viabilidad del tejido del donante antes del aloinjerto [31]. Las córneas conservadas con glicerol se han considerado comparables al tejido corneal fresco para necesidades de trasplante emergentes [32]. Convencionalmente, la queratoplastia penetrante se realiza mediante aloinjerto [28]. La implantación de biomateriales "libres de células" que permitan la regeneración corneal puede evolucionar hacia aplicaciones humanas en el futuro, particularmente para casos de TC de alto riesgo.Esta estrategia de trasplante se ha aplicado a ojos porcinos mediante queratoplastia lamelar anterior, teniendo en cuenta una buena estabilidad del tejido pero una resolución visual inconsistente [33]. El abastecimiento de injertos autólogos también representa una estrategia viable en casos raros en los que el tejido corneal sano del lado contralateral puede no ser de gran funcionalidad debido a una enfermedad ocular comórbida tardía [34]. Se ha realizado un trasplante de córnea homónimo post-enucleación en un paciente con un leucoma central en el ojo derecho y un gran melanoma coroideo en el ojo izquierdo; Los hallazgos hasta el momento sugieren que la evaluación histopatológica preoperatoria del tejido córneo-limbal puede ser lo suficientemente confiable como para evadir las posibilidades de diseminación neoplásica mediante autoinjertos de dichos ojos enfermos [34]. Se ha informado que el trasplante de córnea de pericondrio tragal autólogo con una capa de membrana amniótica produce alivio sintomático entre pacientes con queratopatía ampollosa en comparación con los controles [35]. También se ha explorado el cultivo de células endoteliales corneales humanas a partir de células madre mesenquimales originadas en la cresta neural [36]. 2.4. Cicatrización de heridas después de un trasplante de córnea: nuevas perspectivas Una complicación común de la cicatrización de heridas es la neovascularización. Se encontró que la aplicación tópica de bevacizumab después de la TC cuatro veces al día durante 24 semanas reduce estadísticamente la aparición de neovascularización [37].Se obtuvieron mejores resultados cuando bevacizumab se administró por vía subconjuntival en comparación con tópicamente [38]. El rechazo inmunológico después de la TC se ha manejado con éxito mediante células dendríticas tolerogénicas derivadas de donantes [39]. Se ha demostrado que un bloqueo de los receptores de adhesión de selectina E [40] prolonga la supervivencia del injerto de TC. El anticuerpo monoclonal RMT1-10 también mejoró la supervivencia de los aloinjertos de córnea in situ [41]. La compatibilidad de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) del donante y del receptor también puede prevenir una degradación autoinmune del injerto después de la TC [42]. La aplicación tópica de colirios de nanomicelas de ciclosporina (CNED) también puede suprimir la respuesta inmune al regular negativamente la expresión de NF-κB e ICAM-1 [43]. 2.5. Otros usos de los trasplantes de córnea En los casos en los que existe una ulceración corneal grave que amenaza la integridad del globo, una queratoplastia penetrante puede ser la última oportunidad de salvar ese ojo [44]. El punto de corte clave es cuando el endotelio corneal está comprometido. La queratoplastia penetrante tectónica terapéutica sigue siendo prometedora en ojos afectados por úlceras corneales infecciosas. Jafarinasab et al. publicaron una revisión de 32 ojos que habían sufrido traumatismos cerrados y tenían alto riesgo de rotura del globo ocular debido a perforación corneal secundaria a infecciones. Finalmente, veintiséis ojos se sometieron a queratoplastia penetrante y cinco a DALK. Un ojo fue tratado con un injerto tectónico [45].Informaron mejoras significativas en la estabilidad del globo ocular, aunque algunos ojos sufrieron una recurrencia de las infecciones presentadas. Doğan y Arslan informaron resultados aún mejores: 42 de 43 pacientes lograron una integridad estable del globo ocular [46]. 2.6. Preparación y almacenamiento de córneas de donantes La donación de córnea implica identificar un ojo donante potencial, preparar el ojo para la extracción del injerto, la extracción del tejido del donante y su almacenamiento. Por lo tanto, la preparación de injertos de córnea ocupa una etapa crítica en este sentido debido a la alta demanda de tejido corneal y la oferta relativamente menor [47,48]. La tomografía de coherencia óptica intraoperatoria ha sido útil en la preparación del tejido corneal durante la extracción. La preparación de tejido del donante también se puede realizar con esta nueva tecnología [49]. Esta técnica mostró una notable coincidencia del 98,5% con otras clasificaciones clínicas estándar. La espectroscopia especular se puede utilizar para evaluar la densidad de las células endoteliales. Modis et al. sugirió que la espectroscopia especular y no especular se puede utilizar como intercambiables [50]. Bonci et al. compararon dos métodos de preparación de córneas de donantes; un método utilizó un trépano Hanna con una cámara externa, mientras que el otro utilizó el mismo trépano Hanna pero con un punzón [51]. Los métodos extrajeron la córnea del donante a lo largo de las direcciones epitelio-endotelio y endotelio-epitelio, respectivamente.El estudio reveló que la pérdida de densidad de células endoteliales (DCE) era menor en las córneas cortadas con epitelio-endotelio. Como los cirujanos oftálmicos son los responsables finales de llevar a cabo estos procedimientos, es imperativo que se mantengan al día con los diferentes desarrollos en el campo mediante la capacitación y la revisión de la literatura relevante. Hagenah y Winter revisaron las tendencias recientes en la desinfección del globo antes de la extracción del injerto [52]. Sugirieron una solución de povidona yodada al 3% para desinfectar los globos. También se recomienda que el tejido corneal extraído se asegure en un disco corneoescleral durante algún tiempo para que los antibióticos neutralicen los contaminantes restantes. Recomendaron que los contenedores de almacenamiento se puedan sellar o cambiar cada dos semanas en condiciones asépticas [52]. Wykrota et al. examinaron las actividades en un banco de ojos durante un período de nueve años e informaron que el bajo recuento de células endoteliales (CEC) era la razón más común para descartar las córneas almacenadas, seguida de la contaminación del tejido [53]. Solley et al. informaron sobre un nuevo dispositivo para preparar injertos mediante queratoplastia endotelial con membrana de Descemet en ojos diabéticos y no diabéticos. Este nuevo dispositivo, el DescePrep, funcionó bien con una tasa de éxito del 97% y una muerte celular promedio post-extracción de 7,9% ± 3,7% para todas las córneas [54]. El ECD puede ser un indicador muy importante de la eventual viabilidad del injerto.Gupta y Gupta examinaron 100 ojos que recibieron trasplantes de córnea en un período de dos años en intervalos periódicos. Informaron que la mayor pérdida de células endoteliales se observó en pacientes sometidos a un nuevo injerto, mientras que los ojos con injertos de queratocono mostraron la menor pérdida [55]. Otro estudio encontró que, si bien la DCE no estaba relacionada con la descompensación endotelial después del trasplante, se correlacionaba positivamente con la misma r = seis meses después de la operación [56]. Este estudio también informó una caída en la DCE a menos de 500 células/mm2 en el 14% de sus participantes y comorbilidades en la medicina de trasplante de córnea. Esta relativa escasez de córneas para trasplante hace que su almacenamiento sea una prioridad para muchos investigadores. La cantidad total de injertos almacenados adecuadamente y la eventual viabilidad de los injertos cuando se necesiten para un eventual trasplante son dos índices clave que pueden asesorar sobre el progreso del desarrollo del almacenamiento de tejido corneal. Garcín et al. desarrollaron un dispositivo de almacenamiento activo al que llamaron biorreactor y compararon sus capacidades de conservación con la técnica de almacenamiento de cultivos de órganos. Publicaron resultados que mostraban que el biorreactor tenía una tasa de supervivencia de células endoteliales un 23% mayor que la técnica de cultivo de órganos [57]. También informaron una mejor transparencia e integridad del tejido en las córneas almacenadas utilizando el biorreactor en comparación con la técnica de cultivo de órganos. Los autores también mostraron una mayor longevidad de la conservación de tejidos mediante el uso de almacenamiento activo.Realizaron un ensayo aleatorio utilizando 24 córneas emparejadas divididas en partes iguales entre el cultivo de órganos y su máquina de almacenamiento activo. Su estudio demostró que el sistema de almacenamiento activo mantenía la integridad del tejido, la viabilidad y el número de células endoteliales, además de la expresión de marcadores de estabilidad bioquímica como CD166. Por el contrario, se encontró que todas las córneas almacenadas en cultivos de órganos no eran aptas para el trasplante de córnea en el mismo período de tiempo [58]. Generalmente, las causas del fracaso de la TC se han clasificado en:  Fracaso del injerto de córnea (PGF).  Reacción inmunológica del huésped al injerto [59].  Factores no inmunológicos como descompensación espontánea, glaucoma y enfermedades [60,61]. En esta clasificación se incluyen la dehiscencia de la herida y el traumatismo quirúrgico [62].  Otros factores distintos [63]. El endotelio de la córnea es una barrera interna contra el daño edematoso causado por la penetración del humor acuoso en la córnea. Por tanto, el recuento de células endoteliales (CEC) es esencial para evaluar la capacidad del ojo para conservar esta capacidad protectora. Los estudios han demostrado que la CIC se reduce significativamente cuando se extraen las córneas para injertar [64]. Jafarinasab et al. informaron sobre los resultados de la TC en 32 ojos que habían sufrido previamente una rotura del globo ocular. Informaron de una reducción progresiva de la estabilidad en la interfaz huésped-injerto.También sugirieron que una capa de membrana de Descemet no comprometida puede ayudar a mitigar este fenómeno [65]. Este espesor del complejo Endotelio/Descemet (En/DMT) es un buen indicador del pronóstico de estabilidad después de una TC exitosa. De hecho, un aumento del espesor de En/DMT es un indicador de rechazo de tejido después de la TC, especialmente en córneas de alto riesgo [66]. También se ha observado una elevación de citocinas en ojos que sufrieron fallo de TC [67], aunque los fármacos postoperatorios tópicos como levofloxacina, Fk506 y dexametasona no tuvieron efectos nocivos cuando se utilizaron después de la PKP [68,69]. Cualquier alteración en el equilibrio homeostático y tisular normal de la córnea puede provocar en primer lugar una opacidad corneal (CH) [69]. La densitometría Pentacam Scheimpflug se utilizó para medir la CH en 44 y una incidencia del 6,8% (IC 95%: 1,4-18,7%) en un estudio realizado en un hospital terciario [70]. La densitometría corneal midió 21,86 ± 6,22 GSU preoperatoriamente en los 44 ojos. Sin embargo, esto se redujo a 21,23 ± 4,29 GSU a los 12 meses del postoperatorio (p = 0,815). La dehiscencia de la herida es una complicación común después de la TC. Se realizó un estudio en el hospital Riyal Eye and Ear para evaluar la incidencia y la demografía clínica de 72 ojos que visitaron un centro para cirugía [71]. También puede producirse dehiscencia de la herida perioperatoria en la unión huésped-injerto y provocar un fallo de la TC [72].También se ha implicado la presencia de vasos linfáticos dentro de la TC neovascularizada fallida. Queda por determinar si esto sugiere una nueva dirección para la futura gestión preventiva [73]. La diatermia con aguja fina se ha indicado como un método novedoso para controlar esta linfangiogénesis [74]. Las opacidades corneales impiden la visualización intraoperatoria durante la extracción de cataratas y la cirugía vitreorretiniana [75]. Sin embargo, realizar una queratoplastia antes de otras cirugías intraoculares secundarias puede poner en riesgo la viabilidad del tejido del injerto. Por lo tanto, se han explorado enfoques biprocedurales. Se ha realizado con éxito una queratoplastia combinada y una vitrectomía pars plana (VPP). Sin embargo, el estudio informó altas tasas de fracaso del injerto, que se correlacionaron con una inflamación corneal intraoperatoria activa [76]. La CE planificada después de la cirugía de cataratas también se ha recomendado en pacientes con disfunciones endoteliales: distróficas, degenerativas o secundarias a enfermedades oculares como el glaucoma [75]. Se ha demostrado que características compatibles con el trastorno de disgenesia ocular, aniridia, se manifiestan en los botones corneales del donante después del trasplante a córneas enfermas.